Evalúan la Eficacia de la Fisioterapia, la Acupuntura o su Combinación en el Tratamiento de la Artrosis de Rodilla

• AUTOR : Cheong PM, Ng K, Way YL y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Outcome Study of Non-Operative Treatment for Knee Osteoarthritis in Middle-Aged Patients with Reference to the Body Mass Index – A Randomised Prospective Study
• CITA : Journal of Orthopaedics, Trauma and Rehabilitation 15(1):17-20, Jun 2011
• MICRO : Se espera una buena respuesta a la fisioterapia o a la acupuntura, en términos de reducción del consumo de paracetamol y mejora de los puntajes de rodilla, en individuos con artrosis y un índice de masa corporal mayor de 18.5 kg/m², pero la respuesta es menos predecible en aquellos con bajo peso.

Introducción

El índice de masa corporal (IMC) se define como el peso corporal de un individuo dividido por su altura al cuadrado. La fórmula universal usada en medicina produce una unidad de kg/m². Fue inventada entre 1830 y 1850 por el erudito belga Adolphe Quetelet. Se conoció también como «índice de Quetelet» y es una medida estadística que compara el peso y la altura de una persona. Si bien no mide el porcentaje de grasa corporal, se usa para estimar el peso corporal saludable basado en la altura. Dada su facilidad para la medición y el cálculo, es la herramienta diagnóstica más ampliamente usada para identificar problemas de peso. Clasifica los individuos en bajo peso (IMC < 18.5), peso normal (IMC de 18.5 a 25), sobrepeso (IMC de 25 a 30) y obesidad (IMC > 30), según los criterios de la Organización Mundial de la Salud de 2004.

Para los pacientes con artrosis de rodilla (AR) ha sido una práctica habitual la derivación a fisioterapia, que es un tratamiento eficaz, según algunos estudios. El ejercicio domiciliario también aporta resultados positivos. El tratamiento con acupuntura es popular en Hong Kong y hay abundante bibliografía que justifica su uso. La disminución del peso por sí sola, al reducir el IMC, puede mermar la incidencia de AR.

Los autores del presente trabajo intentaron demostrar si el IMC de un paciente afecta el desenlace de un tratamiento no quirúrgico, como la terapia física, la acupuntura o su combinación.

Métodos

Se convocó a todos los pacientes que se presentaron en una clínica de ortopedia y traumatología de Hong Kong con síntomas localizados en la articulación de la rodilla y se los derivó a una clínica especial. Se incluyeron sujetos de 45 a 65 años con diagnóstico de AR sintomática. Los criterios de inclusión fueron: radiografía con signos de AR, dolor de rodilla de más de 6 meses de evolución, dolor de rodilla moderado o intenso durante al menos 5 de los últimos 7 días y capacidad de comprensión de los requerimientos del estudio y de completar los cuestionarios. Los criterios de exclusión comprendieron la presencia de enfermedades clínicas debilitantes concurrentes; corta expectativa de vida (por ejemplo, por enfermedad maligna); deterioro del estado ambulatorio; deformidad grave de la columna; deformidad grave de la cadera y la rodilla; fracturas graves de rodilla (articular o yuxtaarticular); antecedente de gota; haber recibido acupuntura en el año anterior; dolor moderado o intenso de cadera o tobillo más de tres veces por día; inyección local de corticoides en la rodilla afectada en las 4 semanas previas; coagulopatía o uso actual de warfarina o heparina; enfermedad cardíaca o pulmonar con intolerancia al ejercicio suficiente como para limitar la terapia estándar de ejercicio físico; antecedente de abuso de alcohol o drogas en los 6 meses previos; potenciales problemas legales y cuadros de confusión. Las rodillas de los participantes no estaban afectadas por deformidades graves y los sujetos deseaban un tratamiento no quirúrgico. Se los dividió en forma aleatoria en tres grupos de protocolo terapéutico: grupo A (acetaminofeno y fisioterapia), grupo B (acetaminofeno y medicina tradicional china con electroacupuntura) y grupo C (acetaminofeno y combinación de acupuntura con terapia física). A todos los pacientes se les recomendó realizar los ejercicios de intervalo de movilidad y flexibilidad todos los días para prevenir la rigidez y la pérdida de movilidad y para fortalecer los músculos de la pierna, en especial el cuádriceps.

En la consulta inicial se indicó al paciente la ingesta a demanda de acetaminofeno en dosis de 500 mg por día. El efecto de ahorro de fármacos analgésicos se analizó recién en la cuarta semana del estudio. Las radiografías se realizaron en proyección anteroposterior de ambas rodillas y en proyección lateral para descartar cualquier patología diferente de la artrosis.

El seguimiento se realizó con un cuestionario que establece un puntaje funcional de la rodilla (Knee Society Clinical Rating System). Este sistema se divide en una valoración de la articulación y en una valoración funcional que tiene en cuenta la habilidad del sujeto con osteoartrosis (OA) para caminar y subir escaleras. Además, se recolectaron los datos demográficos de los participantes (entre ellos, el IMC), el puntaje del dolor (mediante una escala visual analógica), el puntaje de compromiso de la rodilla y el puntaje funcional de ésta; por último, el consumo de acetaminofeno. La evaluación se repitió a la cuarta y octava semanas de tratamiento con acetaminofeno, y a las 12 semanas de su finalización. No se esperaron cambios significativos del IMC durante este período, y éste no se midió en todo el seguimiento.

Resultados

En 2 años, 69 pacientes completaron el estudio, entre ellos, 53 mujeres y 16 hombres. Dieciocho sujetos formaron el grupo A, 23 el grupo B y 28 el grupo C. Los 69 participantes fueron clasificados en cuatro grupos de acuerdo con su IMC; grupo 1: bajo peso; grupo 2: peso normal; grupo 3: sobrepeso; y grupo 4: obesidad. Estos grupos estuvieron conformados por 3, 24, 31 y 11 pacientes, respectivamente.

Los resultados normales de las radiografías se obtuvieron solamente en las personas con un IMC menor de 24. Se encontró artritis compartimental medial y artritis tricompartimental en todos los pacientes con un IMC mayor de 24.

El grupo de bajo peso presentó peor puntaje de la articulación de la rodilla a lo largo del transcurso del estudio en comparación con los otros tres grupos. Además, el grupo de bajo peso no mostró mejoría luego del tratamiento con acetaminofeno y otros tratamientos no quirúrgicos. El resto de los grupos demostró una mejoría significativa del puntaje luego del tratamiento no quirúrgico, y el efecto de la terapia persistió luego de 3 meses. Hubo una mejoría estadísticamente significativa del puntaje al finalizar el tratamiento (fisioterapia o acupuntura) en el grupo 2 y en el grupo 3. No hubo cambios estadísticamente significativos en el grupo 4.

Con respecto al puntaje funcional, no se encontró una mejoría significativa en el grupo de bajo peso en comparación con el resto. Sus puntajes iniciales fueron buenos y, por lo tanto, es posible no tuvieran margen para mejorar. Su puntaje funcional permaneció similar a lo largo del estudio, independientemente de la modalidad de tratamiento. En cambio, los tres grupos restantes, de mayor IMC, demostraron una buena respuesta luego del tratamiento no quirúrgico. El efecto del tratamiento perduró hasta 3 meses después de finalizado éste. Sin embargo, no hubo una buena respuesta al tratamiento farmacológico en ninguno de los grupos de IMC, en términos del puntaje funcional. Hubo cambios significativos del puntaje funcional al finalizar la terapia en el grupo 2 y el grupo 3, pero no en el grupo 4.

En cuanto al puntaje del dolor, ninguno de los pacientes tuvo una respuesta significativa a todos los tratamientos, pero en los gráficos hubo una clara tendencia a la reducción del dolor luego de la fisioterapia o la terapia por acupuntura.

No hubo reducción significativa del consumo de paracetamol en el grupo de bajo peso (grupo 1). No obstante, se observó un buen efecto de ahorro en analgésicos en los tres grupos restantes. Luego de ser sometidos a tratamiento no quirúrgico, en los pacientes con un IMC mayor de 18.5 se necesitó menos acetaminofeno. Sin embargo, no hubo aumento o disminución significativa del uso de analgésicos en ninguno de los cuatro grupos, 3 meses después de la fisioterapia o la acupuntura, en comparación con el uso de analgésicos en el período de tratamiento.

Discusión y conclusiones

La AR es un problema común en la adultez tardía y también en la edad avanzada. Este trabajo se concentró en individuos relativamente más jóvenes y, de hecho, la mayoría eran activos y jefes de familia o amas de casa. Para ellos la artroplastia no era la mejor alternativa, sino las modalidades no quirúrgicas de tratamiento. Hubo más pacientes mujeres que hombres, debido a que muchos de los hombres debían trabajar y no podían asistir al tratamiento en horarios de oficina.

La American Academy of Orthopedic Surgeons sugiere, como principal tratamiento no quirúrgico de la AR, perder peso mediante una dieta adecuada, realizar ejercicios regularmente si el IMC es mayor de 25 y ocasionalmente tomar acetaminofeno u otro antiinflamatorio no esteroide, como ibuprofeno.

Sin embargo, en ninguno de los grupos pudo encontrarse una reducción significativa del puntaje del dolor debido al uso de acetaminofeno únicamente. Hubo un efecto significativo de ahorro analgésico en la mayoría de los sujetos luego de la fisioterapia o acupuntura, aunque no se observó en el grupo de bajo peso. El puntaje de compromiso de la rodilla afectada es una evaluación más objetiva, el puntaje del dolor es más subjetivo y el puntaje funcional, intermedio.

El grupo de bajo peso presentó peor puntaje en relación con el compromiso articular, pero un mejor puntaje funcional en general. Los pacientes tuvieron más dolor, pero menor incapacidad. Ninguno de los puntajes se vio afectado significativamente por ninguna de las modalidades de tratamiento. Además, no se notó el efecto de ahorro analgésico luego de la fisioterapia o la acupuntura. El resultado en este grupo resultó entonces menos predecible, señalan los autores.

Los tres grupos restantes respondieron al tratamiento de manera similar en términos de los puntajes de rodilla, funcionales y de dolor (si bien poco significativos) y del efecto de ahorro analgésico. Presentaron una buena respuesta en los cuatro parámetros. La respuesta al tratamiento fue similar en el grupo de IMC normal, el de sobrepeso y, en menor medida, el de obesidad. El efecto persistió luego de 3 meses de terminados los tratamientos. Los autores sostienen que la fisioterapia, la acupuntura o su combinación son igualmente eficaces para el tratamiento de la AR. No se pudo demostrar diferencia alguna entre los tres protocolos no quirúrgicos, por lo que se necesitaría de un estudio de mayor escala.

En una revisión multicéntrica, los datos que permitían deducir que la acupuntura era más eficaz que los tratamientos habituales para tratar el dolor y la función de la rodilla fueron limitados. De todos modos, hubo indicios convincentes de que la acupuntura real es más eficaz que la acupuntura simulada para controlar el dolor de rodilla, pero su efecto fue menos convincente respecto de la función articular. Los datos existentes permiten sugerir que la acupuntura podría cumplir un papel en la terapia de los síntomas de la AR de rodilla. Otros estudios deberían tener en cuenta el método óptimo de acupuntura, la medición de la calidad de vida y evaluar su combinación con otras terapias.

Sin embargo, en el grupo 4 hubo una mejora importante en el puntaje de la rodilla, si bien la diferencia no fue estadísticamente significativa, lo que podría deberse al tamaño de la muestra.

Los autores concluyen que los pacientes de mediana edad con AR pueden ser tratados, en su mayoría, con modalidades de tratamiento no quirúrgicas. No hubo respuesta farmacológica en estos pacientes con la administración sola de acetaminofeno.

Aquellos con bajo peso parecen responder de manera escasa al tratamiento combinado de paracetamol y otras terapias (fisioterapia o acupuntura). El grupo de bajo peso de este trabajo presentó un peor puntaje de rodilla, pero un mejor puntaje funcional, que a su vez fue relativamente bueno en la presentación.

Finalmente, señalan los autores, debe esperarse una buena respuesta a la fisioterapia o a la acupuntura, en términos de reducción del consumo de paracetamol y mejora de los puntajes de rodilla, en los individuos con AR con un IMC mayor de 18.5, pero es menos predecible en aquellos que tienen bajo peso.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología