Evolución Clínica a Largo Plazo en Pacientes Sobrevivientes a Taquiarritmias Ventriculares con Disfunción Ventricular Izquierda Severa y Desfibrilador Cardioversor Implantable

• AUTOR : Pelicano N, Oliveira M, Da Silva N y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Evolução Clínica a Longo-Prazo em Sobreviventes de Taquidisritmias Ventriculares com Disfunção Sistólica Grave do Ventrículo Esquerdo Submetidos a Implantação de Cardioversor-Desfibrilhador
• CITA : Revista Portuguesa de Cardiología 24(4):487-498, Abr 2005
• MICRO : El tratamiento con cardiodesfibrilador implantable produciría beneficios a largo plazo en pacientes con disfunción severa del ventrículo izquierdo con pronóstico adverso.

Introducción

El deterioro de la fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo (VI) es un importante marcador de pronóstico y se asocia con aumento significativo de la mortalidad total, que superaría el 20% por año con alta incidencia de muerte súbita (MS). La efectividad del desfibrilador cardioversor implantable (DCI) previene la MS por taquiarritmias ventriculares y disminuye en forma significativa la mortalidad arrítmica y total. Los subanálisis recientes de los estudios Antiarrhythmics Versus Implantable Defribillators, Cardiac Arrest Study in Hamburg y Canadian Implantable Defibrillator Study sobre prevención secundaria de MS mostraron que los que más se beneficiaron con el DCI fueron los pacientes que presentaban FE entre 20% y 34%. Respecto de la prevención primaria de MS, el estudio Multicenter Automic Defibrillator Implantation Trial II (MADIT II) informó una reducción de la mortalidad total del 31% en pacientes sobrevivientes a infarto agudo de miocardio (IAM) con FE menor al 30% en los 2 años posteriores al implante. Otro estudio publicado recientemente, el Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial, informó que el DCI redujo 23% la mortalidad total en 5 años, en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) y FE menor al 35%. En el MADIT II se observó que el mayor beneficio del implante se produjo en el subgrupo de pacientes con FE menor al 25%. Sin embargo, y a pesar de la reducción en la mortalidad, en este estudio la frecuencia de MS fue de 6% por año, opuesta al 1% o 2% por año observada en los estudios de prevención secundaria.

En esta investigación, los autores estudiaron el impacto de la disfunción sistólica severa del VI sobre la evolución a largo plazo en pacientes con DCI implantado para el tratamiento de taquiarritmias ventriculares malignas.

Material y métodos

De un total de 70 pacientes con DCI con seguimiento a 1 año, se estudió en forma retrospectiva un subgrupo de 24 individuos con FE menor al 35% en el momento del implante. El promedio de edad fue de 62.79 años, el 87.5% fueron de sexo masculino y la FE osciló entre 11% y 34%. En la mayoría de los pacientes, la etiología consistió en cardiopatía isquémica con IAM previo. El 83.3% de los sujetos se encontraban en clase funcional II-III de la New York Heart Association. La causa del implante en 19 pacientes fue taquicardia ventricular (TV) monomorfa con descompensación hemodinámica y en 5, MS por fibrilación ventricular (FV). Ningún paciente presentó angina inestable o descompensación en el momento del implante.

Del grupo total de pacientes, 5 contaron con dispositivos doble cámara y a 2 se les implantó DCI combinado con marcapasos para resincronización ventricular. Se posicionaron todos los electrodos en la punta del ventrículo derecho. En 2 pacientes se necesitó una reintervención por hematoma en el lugar del implante y no se observaron otras complicaciones relacionadas al procedimiento.

La modalidad terapéutica programada para el tratamiento de la TV incluyó marcapaseo antitaquicardia, descargas (shocks) de baja energía (5 a 10 joules) y descargas con energía máxima (27 a 31 joules). Para el tratamiento de la FV se programó una primera descarga con alta energía (más de 20 joules) seguidos de un shock de energía máxima.

Al alta, a la mayoría de los pacientes se les indicó amiodarona (71.2%) y beta bloqueantes (66.7%). El resto del tratamiento incluyó los fármacos utilizados habitualmente en IC.

Los pacientes fueron controlados al mes del implante y, luego, cada 3 meses. En cada examen, además de los datos aportados por los participantes, se registraron los datos del DCI. Se analizaron las siguientes variables: reinternación por causas cardiovasculares, tratamientos apropiados del DCI, detecciones inapropiadas por taquiarritmias supraventriculares, eventos arrítmicos mayores, mortalidad cardíaca, MS y mortalidad global. Los eventos arrítmicos mayores fueron «tormenta» arrítmica (descargas apropiadas múltiples en un período de 24 horas o menos), TV recurrente (episodios repetidos de TV o FV a pesar del tratamiento antiarrítmico) o agotamiento terapéutico (si luego de una aplicación apropiada del máximo número de shocks endocavitarios programados para un episodio se cumplió el criterio para juzgar el episodio como terminado cuando no lo estaba).

Resultados

Durante un promedio de seguimiento de 38 meses, en 15 pacientes se produjeron intervenciones apropiadas del DCI en la detección de TV o FV y descargas inapropiadas en 16.6% (sobresensado en el 8.3%, episodios de fibrilación auricular paroxística en 8.3%). Un número importante de sujetos sufrió 1 evento arrítmico mayor. Se produjo TV recurrente en 3 pacientes, 2 de los cuales requirieron reprogramación temporaria de la activación del DCI. Ocurrieron 3 episodios de «tormenta» arrítmica que se trataron en el hospital con corrección del medio interno, amiodarona y beta bloqueantes endovenosos, sedación y apoyo psicológico. La frecuencia de agotamiento terapéutico fue de 12.5%, con mareos y síncope, que se resolvieron de manera espontánea. En ninguno de esos casos se comprobaron problemas técnicos, cambios en el estado clínico o en el tratamiento antiarrítmico.

Se produjeron 45 internaciones en 14 pacientes por motivos cardiovasculares (58.3%). En el 24.4% de los casos la causa fue IC descompensada y en el 11%, síndrome coronario agudo, casi la mitad de las internaciones se debió a taquiarritmias ventriculares o motivos relacionados al DCI.

La mortalidad total fue del 25% (6 pacientes), lo que representa una frecuencia de mortalidad anual del 8%. Se produjo muerte por causa cardíaca en la mitad de los casos (2 por IC y 1 por MS). En el paciente con MS no fue posible evaluar al DCI para caracterizar el episodio. Las otras 3 muertes se debieron a peritonitis secundaria a diverticulitis complicada, insuficiencia hepática de causa desconocida y hemorragia intracraneal por traumatismo en un paciente anticoagulado.

Discusión

La introducción del DCI redujo en forma significativa la frecuencia de MS y la mortalidad global, pero al comienzo se consideró que este efecto se limitó a pacientes sin disfunción sistólica severa. Algunos estudios recientes sobre prevención primaria y secundaria de MS demostraron que la reducción en la mortalidad global es mayor en pacientes con deterioro de la función del VI.

En el presente estudio, durante los 3 años de seguimiento, la supervivencia fue del 75% y la FE promedio, 25%. La menor mortalidad en esta investigación, comparada con la encontrada en otros estudios, se debería a que los pacientes incluidos presentaban FE mayor. También pudo haber contribuido a esa diferencia la revascularización miocárdica y la resincronización ventricular.

El hecho de que la mayoría de los pacientes recibieron descargas apropiadas confirma la función importante del DCI como estrategia de tratamiento. La frecuencia de agotamiento terapéutico, la TV recurrente o la tormenta arrítmica refleja la presencia de un sustrato arrítmico adverso en pacientes con disfunción sistólica severa y aumento del tono simpático. El número de descargas inapropiadas debido a episodios de fibrilación auricular también se debe a la coexistencia frecuente de este tipo de arritmia en pacientes con IC.

A pesar de la eficacia del DCI, existe el riesgo de agotamiento de las opciones terapéuticas sin alcanzar los criterios para juzgar el episodio como finalizado. Los estudios a largo plazo informan que la incidencia de MS en pacientes con DCI oscila entre 1% y 2% en el primer año y aumenta alrededor de 4% entre los 3 y 5 años. En el presente estudio, la MS fue responsable del 4.2% de la mortalidad, lo que concuerda con las series que incluyeron pacientes de características similares a las incluidas en esta investigación. La frecuencia de agotamiento terapéutico informada en esas series fue del 12.5%, mientras que el análisis de todos los pacientes con DCI con seguimiento mayor a 1 año y descargas apropiadas en el centro de los autores fue de 2%. Aunque 4 pacientes presentaron un umbral alto de desfibrilación en el momento del implante, en ningún caso el agotamiento se debió a problemas técnicos, alteraciones en las condiciones clínicas o cambio en el tratamiento antiarrítmico.

Limitaciones del estudio

Según los autores, el número de DCI implantados en el presente estudio fue relativamente pequeño, a pesar de lo cual incluyó una población bastante homogénea. La mayoría de los pacientes incluidos habían padecido IAM, lo que significa que las conclusiones evidenciadas no se pueden aplicar a personas con otro tipo de enfermedades. Además, por el pequeño número de pacientes con miocardiopatía dilatada de etiología no isquémica no se pudo comparar la evolución clínica y los eventos arrítmicos entre subgrupos diferentes al considerar la enfermedad subyacente.

Repercusiones clínicas

Los resultados de este estudio destacan el impacto de la FE sobre los beneficios del tratamiento con DCI y confirman la importancia de no basar las decisiones para esta opción terapéutica sólo sobre la severidad de la disfunción sistólica del VI.

Conclusiones

Durante el seguimiento a largo plazo de los pacientes con disfunción sistólica severa del VI, la mayoría recibió descargas apropiadas, lo cual demuestra la necesidad de proteger esta población contra MS. Debe destacarse la alta incidencia de arritmias supraventriculares (que causan descargas inapropiadas) y arritmias ventriculares graves (que reflejan el peor sustrato arrítmico en este tipo de pacientes).

Según los autores, el tratamiento mediante el implante de DCI produciría beneficios a largo plazo, aun en pacientes con aparente pronóstico adverso debido a taquiarritmias ventriculares malignas y disfunción ventricular severa.

 

Especialidad: Bibliografía - Cardiología