Laboratorios Bagó > Bibliografías > Factores que Influyen sobre el Cambio de la Medicación Antihipertensiva

Introducción

La consideración de los posibles efectos adversos es de capital importancia en la elección de la medicación antihipertensiva disponible. En los estudios clínicos, la mayoría de los casos de abandono terapéutico se deben a las reacciones adversas a las drogas o a la intolerancia a los tratamientos. Otro problema, es la baja adhesión de los médicos a las guías terapéuticas de la hipertensión y, como consecuencia, en dos tercios de los pacientes, la presión arterial no está controlada adecuadamente. En este estudio se compararon las prescripciones de medicamentos antihipertensivos iniciales con las finales, con el objetivo de clarificar las conductas de los pacientes con respecto a la adhesión a los regímenes terapéuticos y establecer si el cambio de una medicación por otra puede correlacionarse con factores relacionados con las drogas, el paciente o los médicos.

Métodos

Se realizó el análisis secundario de los registros de prescripción de medicamentos remitidos por los médicos taiwaneses, de las clínicas de atención ambulatoria, al programa de Seguro Nacional de Salud de Taiwan (NHI). La población estudiada comprendió a todos los pacientes hipertensos (n = 565 048; 2.75% de los beneficiarios del NHI) tratados inicialmente entre el 1 de julio de 1997 y el 30 de junio de 1998. Para el análisis se incluyeron los pacientes que recibieron tratamiento con medicamentos antihipertensivos de las categorías principales durante sus consultas iniciales (n = 284 010 pacientes, 51% del total de personas enroladas). A fin de evaluar el cambio de drogas antihipertensivas, como criterio de selección se requirieron al menos tres visitas al médico durante el período de estudio; sólo los individuos con 3 a 18 consultas médicas entre el 1 de julio de 1997 y el 30 de junio de 1998 fueron elegibles. Las personas que consultaron menos de 3 veces durante el período de recolección de datos se agruparon dentro de la categoría de abandono terapéutico. La población final de pacientes fue de 174 494. Los medicamentos antihipertensivos se categorizaron de acuerdo con las principales clases de drogas: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), betabloqueantes, antagonistas del calcio y diuréticos. El cambio de medicación se definió como la situación por la cual la droga recibida en la última consulta médica fue diferente de la prescrita durante la primera visita. Si se agregó un fármaco al tratamiento inicial, no se consideró cambio terapéutico. Los pacientes se dividieron en dos grupos con respecto a la medicación administrada durante la última visita médica. El primer grupo comprendió a las personas que aún recibían la medicación original o la medicación original más una droga adicional. El segundo grupo incluyó a los pacientes que cambiaron de medicación. También, los individuos se clasificaron en 4 grupos etarios: menor de 40 años, 40 a 64 años, 65 a 74 años y más de 75 años. Las clínicas se categorizaron de acuerdo con los criterios del NHI (centros médicos, hospitales de área, hospitales locales y atención primaria). Además de las características demográficas de los pacientes se incluyeron las características de los médicos (especialidad, edad y sexo) en el análisis.

En cuanto a la metodología estadística, todos los datos se expresaron como media ± desvío estándar (DS). Se realizó el análisis de regresión logística múltiple para identificar los factores predictivos de abandono terapéutico y si el sexo o el tipo de medicación se asoció con el cambio de terapia antihipertensiva. Para valorar si el cambio de medicación se correlacionó con la experiencia previa de los pacientes con los tratamientos se utilizó la prueba de chi cuadrado. Se calcularon los odds ratio (OR) con los intervalos de confianza del 95% (IC).

Resultados

La población final de pacientes fue de 174 494, 51.8% de mujeres y 48.2% de hombres, con una edad media de 60.9 ± 13.3 años para los hombres y 61.8 ± 12.6 años para las mujeres. Se observó una asociación estadísticamente significativa entre el sexo y las principales categorías de fármacos antihipertensivos. Por ende, los análisis subsiguientes del cambio de medicación se realizaron sobre la base comparativa del sexo. Los antagonistas del calcio fueron las drogas prescritas con mayor frecuencia (67 712 casos, 39%) y las que tuvieron el menor porcentaje de cambio (21%). Los diuréticos y los inhibidores de la ECA representaron el otro extremo (prescripciones menos frecuentes y mayores tasas de abandono). Los porcentajes de cambio de medicamentos fueron similares entre los sexos. Los pacientes cambiaron más comúnmente los inhibidores de la ECA por otros fármacos (26% de los hombres y 31% de las mujeres). La tasa de reemplazo de los betabloqueantes se incrementó marcadamente con la edad (14% para los menores de 40 años y 30% para los mayores de 75 años). Tanto los médicos cardiólogos como de otras especialidades mostraron un índice similar de cambio en la prescripción de medicamentos. Sin embargo, cuando los cardiólogos fueron los últimos profesionales que indicaron una medicación, se notó con mayor frecuencia la suspensión de los inhibidores de la ECA y su reemplazo por otras drogas, en comparación con los médicos de distintas especialidades (36% versus 28%, respectivamente). Este patrón no se observó para los betabloqueantes (21% versus 23%, respectivamente). Si el primer médico que recetó un medicamento fue un cardiólogo, hubo menos probabilidad de cambio de fármacos en los hombres y no se observó el sesgo del sexo. Los profesionales que atendieron fuera de los centros médicos tuvieron mayor probabilidad de cambiar de tratamiento. Si bien la edad de los médicos no influyó sobre el reemplazo de fármacos en el análisis descriptivo, aquellos mayores de 35 años tuvieron menor probabilidad de cambiar medicaciones en el modelo de regresión logística múltiple. El factor más influyente para el reemplazo de fármacos fue el cambio de clínica por parte de los pacientes. El OR para el cambio de medicación para las personas que cambiaron de clínica fue de 7.10 (IC 6.70-7.51) para las mujeres y de 7.61 (IC 7.17-8.08) para los hombres. Los pacientes que permanecieron en el mismo centro médico mostraron la menor tendencia al cambio de medicamentos. En las mujeres y hombres, los antagonistas cálcicos fueron las drogas con menor probabilidad de ser cambiadas; mientras que los inhibidores de la ECA tuvieron mayor posibilidad de ser reemplazados por otras drogas en las mujeres y los diuréticos en los hombres. Los OR para el cambio de medicaciones en las mujeres fueron: para los inhibidores de la ECA (OR 1.87, IC 1.79-1.96), diuréticos (OR 1.65, IC 1.54-1.76), betabloqueantes (OR 1.11, IC 1.06-1.16) y antagonistas cálcicos (OR 1). Los OR para el cambio de medicaciones en los hombres fueron: para los diuréticos (OR 1.92, IC 1.79-2.07), inhibidores de la ECA (OR 1.68, IC 1.60-1.76), betabloqueantes (OR 1.30, IC 1.24-1.36) y antagonistas cálcicos (OR 1). Menos del 30% de los pacientes rotaron de medicación y más del 20% cambiaron de clínica. El análisis de regresión logística múltiple demostró que los abandonos terapéuticos se produjeron en los pacientes más jóvenes y que los diuréticos fueron las drogas que se suspendieron con mayor frecuencia. Los hombres tuvieron una menor tasa de continuidad que las mujeres. Las personas atendidas en los centros médicos tuvieron la mayor tasa de continuidad: 40% más alta con respecto a aquellos atendidos en hospitales de área y 110% más alta con respecto a aquellos atendidos en hospitales locales y consultorios de atención primaria. Los pacientes tratados por médicos hombres tuvieron una mayor tasa de abandono terapéutico que aquellos atendidos por mujeres. Cuando se consideraron entre 3 y 18 consultas médicas en las personas que recibieron monoterapia inicialmente (n = 174 494), las tasas de continuidad de los tratamientos fueron del 79% para los antagonistas del calcio, 77% para los betabloqueantes y 71% para los inhibidores de la ECA y diuréticos. Cuando se calcularon todos los casos tratados inicialmente (n = 284 010), las tasas de continuidad de los tratamientos fueron del 40% para los antagonistas del calcio, 36% para los inhibidores de la ECA, 35% para los betabloqueantes y 29% para los diuréticos; la tasa total de continuidad fue del 51%.

Discusión

Comentan los autores que el gran tamaño de la muestra permite extraer conclusiones definitivas a partir del presente estudio. El cambio de medicaciones fue significativo. La mitad de los pacientes inicialmente tratados discontinuaron el tratamiento antihipertensivo. Más del 20% de las personas tuvieron modificaciones clínicas independientemente de la terapia inicial recibida. El cambio de parámetros clínicos fue el factor más importante asociado con el reemplazo de la medicación prescrita inicialmente por otra. Es probable que la principal razón de los pacientes para el cambio de clínica fuese su insatisfacción con la medicación recibida y la necesidad de solicitar un cambio de tratamiento. El sexo y el tipo de droga prescrita inicialmente también influyeron sobre la tasa de continuidad de las terapias; pero, la influencia de los médicos fue insignificante. Los antagonistas del calcio fueron las drogas con menor probabilidad de ser cambiadas.

En conclusión, debido a la baja tasa de continuidad de los tratamientos y al alto porcentaje de abandonos terapéuticos, los médicos deben emplear otras estrategias para mejorar la adhesión a las terapias antihipertensivas. Los profesionales no sólo deben elegir la droga inicial más adecuada, sino que deben monitorear la adhesión general de los pacientes y la respuesta terapéutica.