Implicancias Metabólicas de la Obesidad: Antes y Después de la Derivación Gástrica

• AUTOR : Richardson DW y Vinik AI
• TITULO ORIGINAL : Metabolic Implications of Obesity: Before and After Gastric Bypass
• CITA : Gastroenterology Clinics of North America 34(1):9-24, Mar 2005
• MICRO : Se observan beneficios en la resistencia a la insulina y en factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión, dislipidemia e hipercoagulabilidad.

Introducción

La prevalencia de obesidad en los EE.UU. y en todo el mundo se ha duplicado en los últimos 20 años. El último National Health and Nutrition Examination Survey muestra que más del 60% de los adultos norteamericanos son obesos o tienen sobrepeso. El rápido incremento del sobrepeso y la obesidad ha generado el síndrome metabólico (SM) de resistencia a la insulina como epidemia secundaria, con todos los factores de riesgo cardiovascular concomitantes. Esto es especialmente válido para la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2), asociada en forma más directa con el sobrepeso aunque también con hipertensión, dislipidemia y microalbuminuria.

El SM ha sido definido como la combinación de resistencia a la insulina (manifestada por una glucemia en ayunas mayor de 110 mg o el diagnóstico de DMT2), adiposidad visceral (con obesidad abdominal e incremento de la circunferencia de la cintura), hipertensión arterial y dislipidemia (hipertrigliceridemia o baja concentración de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad [HDLc]). También se asocia con microalbuminuria, disfunción endotelial y neurovascular, y un estado proinflamatorio/protrombótico con proteína C-reactiva, factor de necrosis tumoral alfa (FNT-alfa), interleuquina 6 (IL-6), fibrinógeno e inhibidor de la activación del plasminógeno 1 (IAP-1) elevados. Los factores de riesgo que definen al SM incrementan la morbilidad cardiovascular de 2 a 3 veces. Los autores señalan que el 24% de los estadounidenses padecen SM; luego de los 50 años esta proporción se incrementa al 40%, y después de los 65, al 50%.

Otras anomalías metabólicas asociadas con obesidad y SM son el síndrome de poliquistosis ovárica y la esteatohepatitis no alcohólica. Los trastornos no metabólicos, pero igualmente inconvenientes, que son generados o agravados por la obesidad son la artrosis de columna, caderas, rodillas y pies; hipoventilación y apnea del sueño y, en los hombres, hipogonadismo inducido por la obesidad.

Causas de la epidemia de obesidad

En 1994 fue descubierta la leptina, cuya ausencia produce obesidad extrema en los roedores y a veces en los seres humanos.

Repetidamente se ha demostrado que los sistemas que regulan el peso corporal preservan los depósitos de grasa mediante cambios compensatorios en el apetito y gasto de energía que contrarrestan la pérdida de peso. Los autores sostienen que el tratamiento de la obesidad debería comenzar con una modificación terapéutica del estilo de vida, para luego implementar una terapia farmacológica y, finalmente, quirúrgica.

Fisiopatología del SM y su relación con la obesidad

El adipocito no es un simple depósito de grasa, sino un órgano endocrinológico que interactúa con cerebro, hígado, músculo, páncreas y endotelio vascular. En tal sentido, se ha demostrado que la leptina es importante para mantener el peso corporal mediante una acción central y periférica sobre los hábitos de la ingesta y el gasto energético, facilitando la captación muscular de glucosa y oxidación de ácidos grasos, con consiguiente repleción de grasa. La leptina facilita entonces el desarrollo de resistencia a la insulina.

En general, todas las señales metabólicas generadas por el adipocito actúan en forma sinérgica, esto es, agravando la resistencia a la insulina. Por el contrario, las concentraciones plasmáticas de adiponectina favorecen la sensibilidad a la insulina.

En tanto el adipocito se llena de grasa, libera las distintas citoquinas responsables de la resistencia a la insulina, pero no adiponectina. Esta última se incrementa con la depleción grasa del adipocito. No todos los obesos presentan SM y, asimismo, no todos los obesos con SM tienen riesgo cardiovascular aumentado. Esto parece estar en relación con el cociente entre adiposidad subcutánea y adiposidad visceral.

Evaluación de la obesidad

El índice de masa corporal (IMC), calculado como kg/m2, es un razonable indicador de obesidad. Otro parámetro de utilidad es la circunferencia de la cintura, que estima los niveles de adiposidad central y refleja los depósitos viscerales de grasa.

Tratamiento

En el tratamiento del SM y la obesidad existen dos metas fundamentales: la reducción del riesgo cardiovascular y el descenso de peso para evitar sus consecuencias adversas sobre la respiración, articulaciones, e incluso el bienestar psicológico y financiero. El primer objetivo implica la corrección de la dislipidemia, hipertensión e hiperglucemia.

Estilo de vida

En los ensayos acerca de intervenciones sobre el comportamiento nutricional y la actividad física se ha observado que, en general, la pérdida de peso resulta modesta y no sostenida.

Fitoterapia

La mayoría de los estudios fueron realizados con efedrina, cafeína o sustancias relacionadas. En general, las combinaciones han sido proscriptas por los efectos cardiovasculares adversos de los alcaloides de la efedrina.

Farmacología

Diversos metaanálisis sugieren que los agentes contra la obesidad son efectivos y pueden mejorar moderadamente algunos factores clave del riesgo cardiovascular asociado como la diabetes, hipertensión y dislipidemia.

Solamente dos fármacos están aprobados para su uso prolongado: la silbutramina y el orlistat. Con respecto a la silbutramina, existen algunas preocupaciones con respecto a sus efectos adversos cardiovasculares y, aunque es más efectiva que la mayoría de las intervenciones conductuales, en términos de descenso de peso, éste es todavía desalentador. El orlistat suma algunos efectos beneficiosos sobre ciertos componentes del SM, como la circunferencia de la cintura, los niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y triglicéridos, presión arterial sistólica y glucemia en ayunas.

En marcado contraste con el escaso descenso de peso del 4% al 8% que se observa con las intervenciones sobre el estilo de vida o el tratamiento farmacológico, los resultados de la cirugía bariátrica son espectaculares, con disminuciones características de hasta el 50% del peso corporal inicial. Los autores señalan que los cirujanos estadounidenses prefieren la técnica de Y de Roux gastric bypass (RYGBP).

Beneficios de la pérdida de peso sobre los factores de riesgo del SM, las complicaciones de la diabetes y la mortalidad

Existen suficientes indicios de que así como el sobrepeso incrementa los riesgos de diabetes, hipertensión, dislipidemia y mortalidad, la pérdida programada de peso los disminuye. La derivación gástrica y la pérdida de peso por medios no quirúrgicos descienden los índices de mortalidad hasta un 24%.

El descenso de peso consecutivo a las modificaciones del estilo de vida puede disminuir el riesgo de DMT2, reducir la presión arterial y los triglicéridos, e incrementar los niveles de HDL en individuos en alto riesgo con SM bien establecido. Lamentablemente, sólo el 40% de los sujetos afectados a un plan de modificaciones del estilo de vida logra cumplir con los objetivos y los beneficios tienden a disminuir luego de los 4 años.

Resultados de la cirugía bariátrica: SM y sus componentes

La cirugía bariátrica ha surgido como un tratamiento relevante para el SM que padecen los pacientes con IMC superior a 35. En un estudio se constató que, luego de un año de seguimiento, su incidencia entre mujeres sometidas a derivación gástrica laparoscópica se vio disminuida en 89%. Del 60% al 80% de los pacientes con DMT2 resuelven sus necesidades de insulina y se requieren 90% menos hipoglucemiantes orales. En el 80% al 90% de los pacientes en quienes se realiza RYGBP laparoscópico, y en el término de 1 o 2 años, la hipertensión resuelve o mejora, aunque los valores tienden a restablecerse.

Dislipidemia

Algunos trabajos mostraron que el RYGBP resultó en la resolución de la hipercolesterolemia en 37% de los pacientes y en mejoría en el 41%. Diversos marcadores de la inflamación como la IL-6, FNT-alfa, proteína C-reactiva, leptina, IAP-1, entre otros, también descendieron luego de la intervención.

Esteatohepatitis no alcohólica

Lamentablemente, los resultados de la cirugía bariátrica sobre esta patología son inciertos; incluso se ha constatado el empeoramiento de una patología preexistente luego de la derivación yeyuno-ilíaca, lo que ocasionó la desacreditación del procedimiento.

Síndrome de poliquistosis ovárica

Es de esperar que la cirugía bariátrica favorezca la reinstauración de los ciclos ovulatorios; el procedimiento en sí mismo no interferiría con la reproducción.

Complicaciones de la DMT2

En los individuos sometidos a derivación gástrica, la incidencia de neuropatía diabética desciende en tanto disminuyen los valores de glucemia. Asimismo, algunos pacientes han informado una mejoría en su función eréctil.

Conclusiones

Los componentes del SM, como la DMT2, así como los marcadores de riesgo cardiovascular (hipertensión, dislipidemia, marcadores serológicos de la inflamación e hipercoagulabilidad), mejoran o resuelven luego de un RYGBP, con mejoría de las patologías asociadas en la mayoría de los pacientes. En algunos estudios bien diseñados, también parece haber disminuido la mortalidad, en comparación con pacientes controles.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología