Importancia de la Elaboración de Recomendaciones Terapéuticas Actualizadas para los Pacientes con Depresión

• AUTOR : Luo Y, Chaimani A, Furukawa T y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Evidence Synthesis, Practice Guidelines and Real-World Prescriptions of New Generation Antidepressants in the Treatment of Depression: A Protocol for Cumulative Network Meta-Analyses and Meta-Epidemiological Study
• CITA : BMJ Open 8(12):1-7, Dic 2018
• MICRO : La realización de estudios que permitan la valoración de la distancia comprendida entre los datos disponibles y la práctica clínica real es útil para la elaboración de recomendaciones terapéuticas fundamentadas.

Introducción y objetivos

La depresión es el trastorno psiquiátrico más frecuente y genera un nivel considerable de discapacidad, además de tener un costo económico significativo. El uso de antidepresivos en presencia de depresión es generalizado. Entre estas drogas se incluyen fármacos de nueva generación, aprobados durante las últimas décadas. Tanto las características de la enfermedad como la disponibilidad de las drogas antidepresivas para el tratamiento de los pacientes que la presentan generaron la elaboración de recomendaciones para la práctica clínica por parte de diferentes entidades; entre estas se incluyen la American Psychiatric Association (APA), la British Association for Psychopharmacology, la Agency for Health Care Policy and Research, el National Institute for Health and Care Excellence y la Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments.

A pesar de la disponibilidad de recomendaciones para el tratamiento de los pacientes con depresión, existen obstáculos para la toma de decisiones terapéuticas adecuadas. En primer lugar, se destacan los sesgos de publicación de los estudios al respecto, lo cual disminuye la fiabilidad de las recomendaciones terapéuticas. En segundo lugar, la publicación de las revisiones sistemáticas sucede luego de un período considerable desde la realización de los estudios incluidos en ellas. Además, las recomendaciones vigentes generalmente no incluyen directivas específicas y precisas sobre la elección de los antidepresivos, lo que dificulta la interpretación. Otra cuestión para tener en cuenta es que la toma de decisiones por parte de los médicos es difícil de influenciar.

El presente estudio se llevó a cabo con el fin de evaluar el modo más adecuado de inclusión de la información obtenida en los estudios a la hora de efectuar las recomendaciones terapéuticas y su aplicación en la práctica clínica relacionada con la prescripción de los antidepresivos de nueva generación empleados en pacientes con TDM durante los últimos 30 años.

Pacientes y métodos

Los autores utilizaron la información elaborada por el Group of Researchers Investigating Specific Efficacy of individual Drugs for Acute depression (GRISELDA), que incluye información obtenida en estudios controlados, aleatorizados y a doble ciego sobre el uso de antidepresivos para el tratamiento agudo de los pacientes con depresión. Mediante el uso de esta información, los autores diseñaron un metanálisis en red, acumulativo, con el fin de resumir los datos de interés. Además, tuvieron en cuenta las prescripciones efectuadas en la práctica clínica, de acuerdo con la información aportada por el Medical Expenditure Panel Survey (MEPS).

El metanálisis en red y acumulativo puede realizarse cada 5 años, en concordancia con la velocidad de la acumulación de los estudios y las recomendaciones publicadas para el tratamiento de los pacientes con TDM. Los parámetros principales de evaluación incluyen la eficacia y la aceptabilidad de las intervenciones. La fluoxetina se utiliza como antidepresivo de referencia, ya que es la droga antidepresiva empleada con mayor frecuencia en los estudios considerados. También, se incluye la consideración de las recomendaciones para la práctica clínica. Cada una de estas guías se analiza en términos del uso de antidepresivos específicos o de clases determinadas de antidepresivos. Las recomendaciones de interés se corresponden con el tratamiento agudo de los pacientes adultos con depresión mayor, unipolar y no psicótica.

Los pacientes considerados son adultos con trastornos depresivos, tratados con antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación de serotonina, inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina y drogas no pertenecientes a estas clases farmacológicas, como la mirtazapina y el bupropión. La información de interés sobre la prescripción de los fármacos corresponde a los años 1996, 2000, 2005, 2010 y 2015. El análisis no incluyó pacientes tratados con estabilizadores del estado de ánimo o antipsicóticos típicos y atípicos.

Los participantes incluidos en una cohorte del MEPS fueron entrevistados 5 veces. Los autores evaluaron solo las prescripciones recibidas por los pacientes con depresión, tratados con monoterapia antidepresiva. Debido a que no se cuenta con información sobre el esquema de prescripción, no es posible limitar las prescripciones a las correspondientes al tratamiento agudo de los pacientes con TDM. Las prescripciones se clasificaron según su frecuencia, de acuerdo con la estimación correspondiente a la población general de los EE.UU.

Análisis de la información

Los autores compararon las prescripciones correspondientes al metanálisis en red acumulativo, las recomendaciones para la práctica clínica y las prescripciones reales, cuantificadas mediante la información incluida en el MEPS. Según propusieron, la realización de un metanálisis en red acumulativo en un momento específico debe tomarse como referencia para la elaboración de cualquier recomendación publicada durante los 5 próximos años. Por ejemplo, si el metanálisis en red acumulativo se realizó en 2000, sus resultados se consideran una referencia para las recomendaciones publicadas entre 2000 y 2004. Los autores efectuaron una comparación entre los resultados del metanálisis en red, las recomendaciones para la práctica clínica publicadas en los años correspondientes a la realización del metanálisis y la tendencia observada entre ambos momentos de evaluación.

En el presente estudio se evaluó si las recomendaciones estimadas mediante el metanálisis en red acumulativo, es decir, las drogas con un equilibrio adecuado entre la eficacia y la aceptabilidad se ven reflejadas en las recomendaciones elaboradas por los expertos pertenecientes a cada entidad y en las prescripciones efectuadas en la práctica clínica. Debido a que el MEPS es una base de datos correspondiente a los EE.UU., los resultados obtenidos se compararon con las recomendaciones elaboradas por la APA, entidad correspondiente al mismo país. También se describieron las diferencias y el tiempo transcurrido desde la disponibilidad de información adecuada hasta la elaboración de las recomendaciones correspondientes para la práctica clínica y, luego, hasta su aplicación. Otro punto de interés fueron los factores potenciales que pueden afectar las prescripciones en la práctica clínica, como los efectos adversos de las drogas, el año de aprobación, el costo económico y el año de expiración de la patente de cada fármaco.

Discusión

Los autores presentaron un protocolo de estudio sobre la distancia entre las recomendaciones elaboradas de acuerdo con la información obtenida en diferentes estudios y la práctica clínica real, relacionada con la prescripción de antidepresivos de nueva generación para el tratamiento de los pacientes con TDM unipolar. Los puntos fuertes del estudio incluyeron la posibilidad de comparar la información obtenida mediante la realización de metanálisis en red, acumulativos, frente a las recomendaciones elaboradas para la práctica clínica elaboradas por diferentes entidades y la práctica clínica real.

El metanálisis en red acumulativo incluyó información obtenida en un análisis anterior realizado por los autores mediante el uso de datos obtenidos en estudios publicados y no publicados. La base de datos del MEPS abarca la información detallada sobre el estado de salud y las drogas utilizadas por una muestra representativa de individuos residentes en los EE.UU.; esto refleja la práctica clínica habitual. Los autores esperan que el estudio permita detectar la distancia existente entre la información disponible y la práctica clínica y, de este modo, favorecer la elaboración de recomendaciones en el futuro. El metanálisis en red acumulativo empleado en el presente estudio podría ser de utilidad para diseñar análisis adicionales que pueden emplearse con el fin de actualizar la información en forma continua, a medida que surgen datos nuevos de utilidad.

Entre las limitaciones del presente estudio, los autores destacaron que el MEPS no permite contar con información precisa acerca del uso de los antidepresivos. Esto reduce la posibilidad de comparar los diferentes tratamientos considerados en el metanálisis en red acumulativo frente a la práctica clínica real. No obstante, es posible que la mayoría de los pacientes incluidos en el MEPS representen casos de tratamiento agudo. En segundo lugar, el MEPS es una base de datos correspondiente a los EE.UU., con lo cual no es posible efectuar comparaciones frente a la práctica clínica habitual observada en otros países. Finalmente, el análisis de las diferencias entre la información disponible y la práctica clínica real resulta complicado y requerirá la consideración de diferentes factores potenciales de confusión, incluida la tolerabilidad al tratamiento, la comercialización de las drogas y la regulación local asociada con su empleo.

Conclusión

Las características particulares del estudio diseñado permitirán la valoración de la distancia comprendida entre los datos disponibles y la práctica clínica real. Su realización brindará información valiosa para la elaboración de recomendaciones terapéuticas fundamentadas para los pacientes con depresión.

Ref : PSIQ.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría