Inmunodepresión y Neumonía por Pneumocystis jirovecii

• TITULO : Inmunodepresión y Neumonía por Pneumocystis jirovecii
• AUTOR : Avino L, Naylor S, Roecker A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Pneumocystis Jirovecii Pneumonia in the Non-HIV Infected Population
• CITA : Annals of Pharmacotherapy 50(8): 673-679, Ago 2016
• MICRO : Diferentes terapias que producen inmunodepresión en los pacientes trasplantados, con enfermedades inflamatorias, autoinmunes o procesos neoplásicos, así como el déficit proteico y la inmunodeficiencia primaria, aumentan la propensión a experimentar neumonía provocada por Pneumocystis jirovecii, la cual puede evitarse o controlarse mediante el tratamiento con trimetoprima y sulfametoxazo

 

Introducción

Diferentes terapias destinadas al tratamiento de cuadros clínicos, como las enfermedades autoinmunes e inflamatorias, a evitar el rechazo de trasplantes o contrarrestar el crecimiento de tumores sólidos cancerosos y neoplasias hematológicas (quimioterapia) producen inmunosupresión. En ese contexto, el paciente es susceptible de experimentar infecciones oportunistas, como la neumonía provocada por Pneumocystis jirovecii (PJP, por su sigla en inglés), la cual ya no es patrimonio principal de los pacientes VIH seropositivos debido a la alta eficacia de los fármacos antirretrovirales que evitan la aparición de sida. Por ello, la presente revisión se centró en pacientes VIH seronegativos, con compromiso del sistema inmunitario, con el objetivo de describir y determinar las características fisiopatológicas de la PJP y las estrategias de tratamiento y prevención.

Fisiopatología de la PJP

Se ha postulado, de acuerdo con lo observado en modelos murinos, que el hongo hemiascomiceto Pneumocystis jirovecii interacciona con la superficie alveolar compuesta por neumocitos tipo I, lo cual desencadena una respuesta inmune exacerbada liderada por los linfocitos T CD8+ debido a la depleción de los linfocitos T CD4+ en personas inmunodeprimidas. Como consecuencia, se produce un cuadro agudo de inflamación que lesiona el pulmón (compromiso del espacio intersticial) y la presencia del hongo en el epitelio alveolar interfiere en el intercambio gaseoso, por lo cual el paciente experimenta los síntomas específicos asociados como taquipnea, dificultad para respirar y fatiga. Asimismo, pueden observarse, en el comienzo de la infección, síntomas como pérdida del apetito y de peso, diarrea y tos seca y, en ciertos cuadros clínicos, fiebre. Con la progresión de la enfermedad, los síntomas específicos se agudizan y, en forma excepcional, se observa un esputo purulento por la presencia de infección bacteriana. No obstante, la colonización pulmonar asintomática por P. jirovecii puede transformarse, en personas inmunodeprimidas, en una infección activa e inducir los procesos antes mencionados.

Grupos de riesgo y diagnóstico de la PJP

Los factores que aumentan la propensión a experimentar PJP y acentúan la colonización por P. jirovecii son: la edad avanzada, la utilización de corticosteroides (dosis diarias iguales o superiores a 20 mg de prednisolona y terapias a largo plazo [enfermedad pulmonar obstructiva y poliangeitis granulomatosa) y la presencia de otras afecciones respiratorias (independientemente del tipo de entidad). Asimismo, la PJP puede afectar a pacientes que se encuentran inmunodeprimidos, ya sea por el tratamiento con quimioterapia (neoplasias hematológicas como linfoma de Hodgkin, linfoma no Hodgkin, enfermedades linfoproliferativas y mielomas), por la terapia inmunosupresora en las personas trasplantadas (mayor incidencia en trasplantes de corazón y pulmón) y los bebés prematuros sujetos a ventilación mecánica. Dichos grupos presentan un bajo número de linfocitos T CD4+ (< 200 células por µl) y, por ende, una alta propensión a experimentar PJP.

Los pacientes que presentan los factores mencionados deben ser controlados periódicamente, de manera de detectar la presencia de P. jirovecii en individuos sintomáticos y asintomáticos.

Con respecto a la detección de P. jirovecii, se utiliza la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en los casos en los cuales la colonización por este microorganismo es una condición crónica, así como en pacientes de alto riesgo que presentan los síntomas específicos de PJP. Si bien el cultivo de P. jirovecii resulta dificultoso y sus resultados no son reproducibles, la presencia de niveles elevados de la enzima lactato deshidrogenasa, niveles bajos de albúmina sérica y de linfocitos T CD4+ y la observación de infiltración bilateral en el parénquima pulmonar de apariencia reticulogranular, son indicativos de PJP.

Terapias en la PJP

La PJP es una enfermedad frecuente en los países desarrollados (el 80% de los niños presenta inmunidad a los 4 años), y si bien el sistema inmunitario innato erradica a P. jirovecii de manera eficaz, la falta de tratamiento en personas que experimentan PJP provoca una tasa de mortalidad cercana al 100% (el incremento en la tasa se debe a la progresión de la enfermedad sin control y a la insuficiencia respiratoria repentina). No obstante, mediante el tratamiento adecuado se logra reducir la tasa de mortalidad a un rango comprendido entre el 5% y el 40%. En este sentido, resulta fundamental el tratamiento precoz de la infección por P. jirovecii una vez establecido el diagnóstico presuntivo.

El enfoque por excelencia es la terapia combinada de trimetoprima y sulfametoxazol (TMP/SMX), debido a que dichos fármacos pueden alcanzar concentraciones terapéuticas en los tejidos afectados (administración intravenosa [IV] u oral), así como por su eficacia en contrarrestar la infección y su bajo costo.

La dosis diaria utilizada es de 15 a 20 mg (del compuesto TMP) por kilogramo de peso, por vía oral en personas con infecciones leves a moderadas, o IV, administrada en 3 a 4 dosis diarias para el tratamiento de cuadros infecciosos de gravedad variable; no obstante, en los casos graves de PJP que cursan con insuficiencia respiratoria aguda e inestabilidad hemodinámica, se usa la vía IV. La terapia realizada por 21 días ha demostrado su eficacia en contrarrestar la PJP en pacientes con neoplasias hematológicas y cáncer pediátrico. Por otra parte, se ha realizado la evaluación de la utilización de corticosteroides como terapia complementaria a TMP/SMX, en cuadros en los cuales la infección por PJP provoca una respuesta inflamatoria aguda de difícil control y, por ende, dificultad en la ventilación e insuficiencia respiratoria. Los corticoides son eficaces en controlar la inflamación y disminuir la gravedad del cuadro clínico; sin embargo, debe recordarse que su uso por períodos prolongados aumenta la propensión a experimentar PJP. De esta forma, y debido a la ausencia de resultados reproducibles respecto de las ventajas de la utilización de corticoides en pacientes inmunodeprimidos, se aconseja evitar su uso en el tratamiento de la PJP que responde a antibióticos.

La terapia con TMP/SMX puede provocar un sarpullido leve que se controla mediante la desensibilización con el uso de formulaciones administradas por vía oral o IV en dosis crecientes, que permiten evitar la susceptibilidad del paciente a las sulfonamidas, procedimiento que ha mostrado una alta eficacia en sujetos receptores de células madre hematopoyéticas. Sin embargo, en los casos en los cuales el tratamiento con TMP/SMX produce cuadros graves de sarpullido, como el síndrome de Stevens-Johnson, o bien en aquellos en los que es ineficaz (se observa agudización del cuadro clínico), se debe recurrir a la terapia de segunda línea. Esta última, si bien contrarresta la infección por PJP de manera similar o con menor eficacia que TMP/SMX, produce efectos secundarios en un porcentaje significativo de pacientes (neutropenia, trombocitopenia y metahemoglobinemia) e incrementa la tasa de mortalidad. Los fármacos administrados por vía IV en estos casos pueden ser pentamidina, clindamicina-primaquina, dapsona, atovaquona y equinocandinas.

Profilaxis

Se aconseja un tratamiento preventivo para evitar la PJP en los diferentes grupos de riesgo. De esta forma, las personas que recibieron un trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas u órganos, a las cuales se les prescribió fármacos inmunosupresores para evitar el rechazo del tejido trasplantado, deben utilizar en forma simultánea drogas que los protejan ante la infección por P. jirovecii. Como norma general, se recomienda continuar con la profilaxis para PJP mientras se mantenga la depresión inmunológica (período mínimo de 6 meses con una duración determinada por el tipo de trasplante). No obstante, si el paciente tiene antecedentes de PJP o infección por citomegalovirus, debe utilizar la terapia preventiva indefinidamente. Por otra parte, en el trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas, la prevención de la PJP debe realizarse en pacientes propensos a experimentarla, como aquellos que presentan mieloma múltiple y que utilizan análogos de purina o dosis altas de corticoides (duración de la profilaxis de 3 a 6 meses posteriores al trasplante).

Los pacientes que reciben quimioterapia experimentan, como consecuencia, la supresión de la mielopoyesis y, por lo tanto, necesitan la terapia preventiva para evitar contraer PJP hasta que puedan restituir el número de linfocitos T CD4+ en sangre (> 200 células/µl). La inmunodepresión puede, asimismo, producirse por la utilización de fármacos inmunosupresores en la enfermedad inflamatoria intestinal o en los trastornos autoinmunes (enfermedad vascular del colágeno), o bien en pacientes con inmunodeficiencia primaria o con déficit proteico. En los casos antes mencionados, en los cuales la depresión del sistema inmunitario aumenta la propensión a experimentar PJP, el tratamiento preventivo de primera línea es la administración de TMP/SMX. Si bien los efectos secundarios son leves, se han registrado casos de insuficiencia renal, supresión de la mielopoyesis y molestias gastrointestinales. Aunque se aconseja el control de la función renal y hepática durante esta terapia, los efectos adversos antes mencionados no son frecuentes. No obstante, si dicho tratamiento debe ser interrumpido, pueden utilizarse otros fármacos como la atovaquona, la pentamidina o la dapsona.

Conclusión

Diferentes terapias que provocan la depresión del sistema inmunitario en los pacientes trasplantados, con enfermedades inflamatorias, autoinmunes o con procesos neoplásicos, aumentan la propensión a experimentar PJP, la cual puede evitarse o controlarse mediante el tratamiento con TMP/SMX.

Especialidad: Bibliografía - Infectología