La Amitriptilina es una Alternativa Rentable, Segura y Eficaz para la Terapia del Dolor Neuropático de Origen Oncológico

• AUTOR : Banerjee M, Pal S, Basu J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : A Comparative Study of Efficacy and Safety of Gabapentin versus Amitriptyline as Coanalgesics in Patients Receiving Opioid Analgesics for Neuropathic Pain in Malignancy
• CITA : Indian Journal of Pharmacology 45(4):334-338, Jul-Ago 2013
• MICRO : Si bien gabapentín es uno de los tratamientos más utilizados contra el dolor neuropático, la amitriptilina representa una alternativa adecuada y rentable para el enfoque de este síntoma en pacientes oncológicos.

Introducción

Las neoplasias malignas se asocian con la aparición de dolor de intensidad variable. El tratamiento de estos enfermos incluye la integración del enfoque curativo con el abordaje paliativo, en forma independiente del pronóstico, dado que el alivio del dolor mejora la calidad de vida y el bienestar funcional y psicosocial. Las intervenciones farmacológicas se efectúan mediante un enfoque escalonado que se inicia con los analgésicos no opioides y continúa con los opiáceos débiles y los opioides fuertes, con adyuvantes o sin ellos. Entre los analgésicos adyuvantes que potencian el efecto de los opiáceos se señalan el gabapentín (un antiepiléptico) y la amitriptilina (un antidepresivo), de especial utilidad en el dolor neuropático.

La eficacia comparada de ambos fármacos ha sido evaluada en pacientes con neuropatía diabética y neuralgia postherpética. En cambio, se dispone de escasos datos sobre la comparación del gabapentín y la amitriptilina en sujetos con dolor neuropático y neoplasia maligna. En el presente ensayo se describe la eficacia y la seguridad de estos fármacos, indicados como coanalgésicos junto con opiáceos, en individuos con dolor neuropático oncológico.

Pacientes y métodos

Participaron 88 pacientes adultos con dolor neuropático y diagnóstico de cáncer de cabeza y cuello, pulmón, mama o cérvix, en estadio III. Se consideraron criterios de inclusión un puntaje de Karnofsky por encima de 40 y una expectativa de vida no menor de 3 meses. Se excluyeron los pacientes con afección hepática, renal, cardíaca o de la médula ósea, así como aquellos con hipersensibilidad a los fármacos evaluados. No se permitió el uso concurrente de antiinflamatorios no esteroides, sedantes, hipnóticos, psicotrópicos o atropina.

Se llevó a cabo un protocolo abierto, aleatorizado y controlado, de grupos paralelos. Los participantes fueron divididos para recibir 150 mg a 200 mg diarios de tramadol en asociación con gabapentín (600 a 1 800 mg/día, en dosis divididas) o bien con amitriptilina (25 mg a 100 mg diarios, en dosis divididas) durante 6 meses. Se efectuaron controles clínicos en períodos predefinidos y se consideró la finalización del seguimiento después de 2 semanas de la interrupción del tratamiento. Se eligió como estrategia de rescate del dolor la terapia con morfina por vía oral o con fentanilo en parches transdérmicos; la necesidad de estos productos motivó la exclusión de la evaluación de eficacia.

Se definió como criterio principal de eficacia el puntaje en una escala visual analógica (EVA), mientras que los criterios secundarios consistieron en una escala verbal (EV) y el puntaje global del dolor (PGD), definido como la suma de los cambios de la EVA, la EV y el porcentaje de alivio del dolor (PAD). Se estratificó el PAD en una escala de 0 (100%), 1 (80% a 100%), 2 (50% a 80%), 3 (30% a 50%) o 4 puntos (0% a 30%).

El puntaje de eficacia y seguridad asignado por el profesional tratante en la escala Clinical Global Impression (CGI) se cuantificó en una escala de 4 puntos.

Los datos se procesaron con pruebas estadísticas específicas.

Resultados

No se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos en relación con la edad, el peso, la distribución por sexo y las características clínicas. Cuarenta y ocho pacientes iniciaron la terapia con gabapentín, de los cuales 40 completaron el estudio. Las cifras respectivas para el grupo de administración de amitriptilina fueron de 40 y 36 casos.

Se demostró una mejoría significativa en el puntaje de la EVA entre la tercera y la segunda consulta de control en los pacientes que recibieron gabapentín, mientras que no se advirtieron cambios significativos en esta variable en las evaluaciones restantes. Se verificaron diferencias entre la tercera y la segunda visita de control en relación con la EV (p < 0.001), al tiempo que el PAD mejoró significativamente, tanto entre la segunda y la primera consulta, como entre el tercer y el segundo control. Estas variaciones dieron lugar a una mejoría significativa del PGD en esas evaluaciones.

En relación con la amitriptilina, se comprobaron cambios significativos en la EVA, la EV, el PAD y el PDG entre el cuarto y el tercer control, así como una variación significativa del PAD entre la quinta y la cuarta evaluación.

En un modelo de comparación mediante análisis de varianza no se observaron diferencias significativas entre ambas modalidades de tratamiento en la EVA, la EV, el PAD y el PDG, por lo cual los 2 fármacos se asociaron con eficacia en el alivio del dolor neuropático en este grupo de pacientes oncológicos.

Doce pacientes tratados con gabapentín y 15 que recibieron amitriptilina presentaron efectos adversos; estas reacciones se consideraron leves a moderadas y no motivaron la interrupción del tratamiento. Los signos vitales y los parámetros de laboratorio se mantuvieron estables durante el seguimiento y no se comprobaron diferencias entre ambos grupos en la evaluación de eficacia y la seguridad para la escala CGI.

Discusión

La International Association for the Study of Pain define el dolor neuropático como aquel que se inicia por una lesión primaria o disfunción del sistema nervioso central o periférico, o es causado por ella. En los pacientes oncológicos, el dolor puede obedecer a una neuropatía inducida por la quimioterapia o bien a la infiltración neoplásica de los tejidos.

Los opioides constituyen los analgésicos de mayor importancia en el tratamiento del dolor oncológico, pero se caracterizan por diversas limitaciones debido al mayor riesgo de toxicidad limitante de la dosis (estreñimiento, depresión respiratoria) o de tolerancia y dependencia. En este contexto, el dolor neuropático es tratado de modo insuficiente mediante la monoterapia con opiáceos en altas dosis.

Entre los fármacos empleados como adyuvantes, el gabapentín es eficaz en otros modelos de dolor neuropático, como la neuropatía diabética o la neuralgia postherpética. Este fármaco es un agonista gabaérgico de acción central, que interactúa con una proteína idéntica a la subunidad alfa₂delta de los canales de calcio tipo L dependientes del voltaje y con el sistema de receptores NMDA. La apertura de los receptores NMDA postsinápticos, descrita en el dolor crónico, se relaciona con excitabilidad neuronal y expresión de genes que inducen alodinia e hiperalgesia.

La amitriptilina representa otra estrategia terapéutica contra el dolor neuropático, si bien se asocia con sedación, mareos, xerostomía, estreñimiento, aumento de peso, hipotensión ortostática y arritmias. Este antidepresivo tricíclico facilita la actividad de las vías inhibitorias descendentes e impide la recaptación presináptica de noradrenalina y serotonina. La menor proporción de casos de abandono del tratamiento verificada para la amitriptilina en este estudio podría atribuirse al uso de dosis bajas. Sin embargo, en el presente análisis se demostró que ambos fármacos fueron eficaces para el alivio del dolor neuropático en pacientes oncológicos, sin diferencias significativas en la eficacia entre el gabapentín y la amitriptilina. Los efectos adversos fueron leves a moderados y no se asociaron con interrupción del tratamiento.

Conclusiones

Si bien el gabapentín es uno de los tratamientos más utilizados contra el dolor neuropático, en este modelo se comprobó que la amitriptilina representa una alternativa adecuada en pacientes oncológicos. Dado su menor costo, podría esperarse un mejor cumplimiento terapéutico. Por consiguiente, la amitriptilina podría representar una opción rentable para el tratamiento de estos enfermos, en especial en situaciones de escasos recursos financieros.

Ref : TTDOLOR, ONCO, TRYPTANOL.

Especialidad: Bibliografía - Oncología - Tratamiento del dolor