La Asociación entre la Depresión y la Enfermedad Coronaria Involucra Diferentes Mecanismos

• AUTOR : Stapelberg N, Neumann D, Hamilton-Craig I y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : A Topographical Map of the Causal Network of Mechanisms Underlying the Relatioship between Major Depressive Disorder and Coronary Heart Disease
• CITA : Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 45(5):351-369, May 2011
• MICRO : La concepción de la relación causal entre el trastorno depresivo mayor y la enfermedad coronaria como una red interdependiente es de utilidad como paradigma de investigación y brinda un territorio fértil para la realización de estudios en el futuro.

Introducción y objetivos

Tanto el trastorno depresivo mayor (TDM) como la enfermedad coronaria (EC) constituyen problemas importantes y repercuten a nivel de la salud pública. Ambas entidades se relacionan en forma recíproca y compleja. Concretamente, la depresión favorece la cardiopatía isquémica, y la enfermedad cardíaca favorece la depresión. Además, la depresión aumenta el riesgo de eventos cardíacos recurrentes y la morbimortalidad de los pacientes con EC. Es posible que existan mecanismos subyacentes en común entre el TDM y la EC. No obstante, hasta el momento no se cuenta con información concluyente al respecto.

La presente revisión se llevó a cabo con el objetivo de evaluar los mecanismos que vinculan el TDM con la EC y construir un mapa topológico de la red causal subyacente a dicha relación. Además, se evaluó el papel de la biología de sistemas como herramienta de investigación.

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda de estudios en las bases de datos MEDLINE, BioMed Central y BMJ Clinical Evidence, entre otras. También se seleccionaron artículos a partir de las referencias de los estudios incluidos en primera instancia. Los artículos seleccionados fueron aquellos en los cuales se evaluaban los mecanismos causales y cuestiones etiológicas y vinculadas con la evolución, el pronóstico y el tratamiento de los pacientes con TDM y EC.

Resultados

La relación entre la EC y el TDM se explicó mediante mecanismos conductuales, genéticos, inmunológicos, vasculares, autonómicos y vinculados con el déficit de ácidos grasos omega 3 poliinsaturados.

Mecanismos conductuales

La depresión se asocia con la adopción de conductas poco saludables, como el tabaquismo, el sedentarismo y la dieta inadecuada. Esto resulta en un aumento de la incidencia de obesidad y diabetes y, en consecuencia, incrementa el riesgo de EC. Además, existe una relación recíproca entre la obesidad y la depresión. La depresión también se relacionó con la presencia de condiciones asociadas con el síndrome metabólico como la obesidad, la diabetes y la hiperglucemia, las cuales aumentan el riesgo cardiovascular. Más aún, algunos autores informaron que existe una relación entre el síndrome metabólico y la depresión que es independiente de la edad, el tabaquismo y el nivel socioeconómico.

El estilo de afrontamiento de los pacientes depresivos generalmente es maladaptativo, lo cual aumenta el nivel de estrés y aislamiento social. El aislamiento contribuye en forma significativa con la aparición de disturbios cardíacos y con la mortalidad originada por estos y se vincula con la falta de apoyo social real y percibida por los pacientes. Asimismo, debe considerarse el malestar generado por la disfunción posterior a un infarto de miocardio, que puede contribuir con el aumento del riesgo de depresión. Los autores destacan que, si bien los factores conductuales aumentan el riesgo de enfermedad cardíaca en pacientes depresivos, no dan cuentas de la relación entre ambas entidades en forma aislada.

Mecanismos genéticos

La presencia de uno o dos alelos cortos del gen que codifica a la proteína transportadora de serotonina (5HTT) se vinculó con un aumento del riesgo de TDM en pacientes que sufren eventos estresantes o un síndrome coronario agudo. Según lo informado, el alelo corto afecta la transcripción y disminuye la cantidad de transportadores presinápticos. También, se destacó la asociación entre el alelo corto del 5HTT y la hiperactivación simpática. En otro estudio se informó que las variantes de los genes vinculados con la función endotelial y plaquetaria pueden contribuir con la aparición de depresión en individuos con cardiopatías.

Mecanismos inflamatorios

La aparición de EC en pacientes con TDM puede vincularse con la desregulación de mecanismos inmunes en los cuales participan citoquinas proinflamatorias. Al respecto, se informó un aumento del nivel de interleuquinas, factor de necrosis tumoral y proteínas de fase aguda como la proteína C reactiva. El aumento de dichas citoquinas contribuiría con la aparición de EC, infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca congestiva, entre otras entidades. Otros autores sugirieron que la aterosclerosis, además de ser un factor de riesgo de EC, ocasiona TDM. Esto podría deberse al aumento del nivel de citoquinas generado por la activación inmunológica asociada con la presencia de la lesión aterosclerótica. También, se indicó la existencia de un reflejo neuroinflamatorio que activa vías sensoriales en presencia de estímulos inflamatorios. Dichas vías llevan información al hipotálamo que, a su vez, inhibe la inflamación. La inhibición de mecanismos inflamatorios, como la liberación de citoquinas y la activación de macrófagos, podría tener lugar mediante la estimulación del nervio vago. En consecuencia, la disfunción vagal podría aumentar el riesgo de enfermedad coronaria al incrementar el nivel de marcadores inflamatorios. De todos modos, los marcadores inflamatorios podrían no ser los únicos mecanismos responsables de la asociación entre la depresión y la enfermedad coronaria.

Disfunción endotelial y activación plaquetaria

Los disturbios de la coagulación y la disfunción endotelial favorecerían la aparición de aterosclerosis en pacientes depresivos mediante el aumento de la activación plaquetaria y del nivel de células inmunológicas. Asimismo, el estrés puede generar una disfunción endotelial y favorecer la aterosclerosis. Otros autores señalaron la afectación de la función endotelial en pacientes con depresión. De hecho, la depresión aumentaría el nivel de moléculas de adhesión celular como la ICAM-1, lo cual incrementa el riesgo coronario. Los resultados de estudios adicionales permitieron apreciar que la depresión se asocia con un aumento del nivel de receptores serotoninérgicos plaquetarios. Esto favorece la reactividad y la activación plaquetarias, aumenta los niveles de citoquinas proinflamatorias y contribuye con la aparición de aterosclerosis. Finalmente, la aterosclerosis compromete el flujo cerebral y genera daño y pérdida neuronal en regiones involucradas en el procesamiento cognitivo y emocional. Dichos mecanismos aumentarían el riesgo de depresión mayor.

Déficit de ácidos grasos omega 3 poliinsaturados

La disminución del nivel de ácidos grasos omega 3 poliinsaturados se asoció con la presencia de depresión, tanto en pacientes con EC como en individuos sin enfermedades clínicas. Esto se debería a la disfunción de mecanismos de neurotransmisión y de receptores de membrana. En coincidencia, el consumo de alimentos ricos en dichos ácidos grasos revertiría la depresión y favorecería la acción de los antidepresivos. A su vez, el déficit de ácidos grasos omega 3 se asoció con la EC en forma aislada de la depresión. Dado que se encontró que el TDM en pacientes con EC aguda se asocia con una disminución significativa del nivel de ácidos grasos omega 3; dicho déficit podría representar un mecanismo subyacente a la relación entre ambas entidades.

Mecanismos autonómicos

La depresión puede generar disfunción autonómica debido a la afectación de la función simpática y parasimpática y a la activación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA). Esta disfunción incrementa el riesgo cardiovascular. El aumento de la actividad simpática asociado con la depresión ocasiona un aumento de la frecuencia cardíaca en reposo y ante la exposición a estresores, y disminuye la variabilidad de la frecuencia cardíaca, entre otros cambios. Dichos efectos guardan una relación con el aumento de la morbimortalidad de causa cardiovascular. La asociación entre la depresión y la enfermedad coronaria podría deberse a un aumento de los parámetros fisiológicos implicados en la respuesta al estrés. La activación simpática también tiene lugar en presencia de obesidad y síndrome metabólico y puede favorecer la enfermedad coronaria y la insuficiencia cardíaca debido a la afectación de la presión arterial y de la función renal.

La desregulación del eje HHA observada en presencia de estrés y depresión se asocia con un aumento de la secreción de glucocorticoides y hormona liberadora de corticotrofina (CRH). Esto puede incrementar la frecuencia cardíaca y, en consecuencia, el riesgo cardiovascular. Otros autores destacaron la asociación entre el aumento del nivel plasmático de cortisol y la aterosclerosis. La modulación de la respuesta autonómica al estrés involucra a la corteza prefrontal. La depresión se asocia con una perdida neuronal en dicha región, lo cual podría generar inestabilidad autonómica. Finalmente, la disfunción del eje HPA se asoció con un aumento del nivel de citoquinas proinflamatorias, lo cual puede favorecer la aparición de enfermedad coronaria.

El sistema nervioso parasimpático tiene un papel importante respecto de la regulación autonómica de la función cardíaca mediada por el nervio vago. Tanto la enfermedad cardíaca como la depresión se asociaron con cambios del tono vagal. Dicho tono controla el equilibrio entre la actividad simpática y parasimpática sobre el corazón, lo cual se denomina «control vagal cardíaco» (CVC). La depresión puede disminuir el CVC, afectar la variabilidad de la frecuencia cardíaca y, en consecuencia, favorecer la aparición de enfermedad coronaria.

Discusión

La información obtenida permite indicar la existencia de diferentes mecanismos posiblemente implicados en la relación entre la depresión y la enfermedad cardíaca. Ninguno de dichos mecanismos constituye una causa aislada, sino que interactúa con el resto de los mecanismos, los cuales en conjunto podrían formar una red de causalidad. Esta red puede conceptualizarse en un marco biológico.

La biología de sistemas permite el análisis integrado de diferentes redes biológicas. La evaluación simultánea de numerosos elementos o subsistemas biológicos a medida que transcurre el tiempo permite comprender las relaciones existentes que, en general, conforman una red compleja. Esto se aplica a los mecanismos subyacentes a la aparición de enfermedades y a la interacción entre entidades como las evaluadas en el presente estudio. La comprensión de los mecanismos responsables de la relación entre la EC y el TDM descrita mediante un mapa topológico y dinámico puede tener implicancias terapéuticas importantes.

El estudio de las propiedades de la red de causalidades entre la EC y el TDM será de utilidad para perfeccionar las estrategias preventivas y terapéuticas. Cada mecanismo de asociación entre ambas entidades puede conceptualizarse como un nodo integrante de una red de causalidades. La cuantificación de cada nodo resultaría útil para compararlos y determinar cuál contribuye en mayor medida con la relación entre la depresión y la EC.

La concepción de los mecanismos involucrados en la relación entre la EC y el TDM como una red de causalidades interdependientes permite efectuar un análisis mediante la utilización de biología de sistemas. Esto constituye un nuevo paradigma y un territorio para la realización de investigaciones futuras. Es necesario contar con información adicional que permita caracterizar mejor la red de causalidades entre la depresión y la EC. La descripción topológica de la red causal es de utilidad para comprender cómo se vinculan los mecanismos entre sí. La cuantificación de la actividad en cada nodo permitirá definir los puntos más significativos, los cuales serán abordados con más énfasis desde el punto de vista terapéutico y preventivo.

Conclusión

La concepción de la relación causal entre el TDM y la EC como una red interdependiente es de utilidad como paradigma de investigación y brinda un territorio fértil para la realización de estudios en el futuro. El estudio de la red de causalidades puede llevarse a cabo mediante biología de sistemas. Es necesario contar con estudios adicionales que permitan comprender mejor la topología de las causalidades entre la depresión mayor y la EC y cuantificar la actividad en cada uno de los nodos que integran dicho mapa.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología