La Sensibilidad a la Insulina Varía según el Sexo

• AUTOR : Geer E, Shen W
• TITULO ORIGINAL : Gender Differences in Insulin Resistance, Body Composition, and Energy Balance
• CITA : Gender Medicine 6(Part. 1):60-75, 2009
• MICRO : La distribución del tejido adiposo, las hormonas sexuales, las adipoquinas y las hormonas reguladoras del apetito son factores fundamentales para determinar la diferente sensibilidad a la insulina en ambos sexos.

 

Introducción

A medida que aumenta la prevalencia de obesidad, el estudio de la resistencia a la insulina (RI) adquiere mayor importancia. El tejido adiposo es, en sí mismo, un órgano endocrino que responde a factores metabólicos y cardiovasculares e influye en ellos. Si bien la obesidad es el factor de riesgo visible, los factores subyacentes asociados son la adiposidad visceral, la RI y un estado proinflamatorio caracterizado por aumento de la proteína C reactiva y de un gran número de citoquinas.

A fin de evaluar el papel del sexo en la RI, la composición corporal y el balance energético, se analizó la acción de las hormonas sexuales, las adipoquinas y las hormonas reguladoras del apetito.

Diferencias en la composición corporal

Se ha demostrado la vinculación entre la distribución de la grasa corporal y la presencia de complicaciones relacionadas con la obesidad. La obesidad central, fundamentalmente visceral, es un factor de riesgo para la RI y la diabetes en ambos sexos.

El tejido adiposo subcutáneo se diferencia del visceral tanto en su estructura histológica como en su actividad metabólica. El tejido adiposo visceral es más sensible a la lipólisis inducida por catecolaminas y menos sensible al efecto antilipolítico de la insulina que el subcutáneo. Las catecolaminas aumentan los ácidos grasos libres en el sistema porta y al llegar al hígado incrementan la producción de glucosa, la secreción de lipoproteínas de muy bajo peso molecular y disminuyen la depuración de insulina. El aumento de la grasa visceral genera dislipidemia, gluconeogénesis y RI.

A igual índice de masa corporal, las mujeres tienen mayor proporción de tejido adiposo, principalmente subcutáneo y en el hemicuerpo inferior; por su parte, los hombres tienden a presentar disposición central de la grasa, con mayor proporción de grasa visceral. Los individuos con distribución visceral del tejido adiposo tienen aumento de la insulina posprandial, los ácidos grasos libres y los triglicéridos, mientras que la distribución periférica típicamente femenina se asocia con mayor sensibilidad a la insulina (SI). Se ha intentado estudiar la relación entre la grasa abdominal según su ubicación superficial o profunda, y la RI en ambos sexos, pero los resultados han sido contradictorios. No hay consenso acerca de la relación entre los depósitos de grasa subcutánea abdominal y la RI.

La hepatopatía grasa no alcohólica es un factor de riesgo independiente asociado con el sexo masculino, la obesidad y la diabetes (p < 0.001); se postula que la acumulación de grasa en el hígado podría causar obesidad, diabetes y síndrome metabólico. Un factor directamente relacionado con la hepatopatía grasa no alcohólica es el aumento de la grasa visceral, por lo que esta complicación se presenta principalmente en los varones. En la patogenia de esta enfermedad se señala que, al aumento de oferta de ácidos grasos por el sistema porta, se le suman citoquinas inflamatorias, como el factor de necrosis tumoral alfa y la interleuquina-6, y la menor producción de adiponectina.

Hormonas sexuales, distribución del tejido adiposo y RI

Estrógenos

Las mujeres, a pesar de tener mayor proporción de tejido adiposo que los hombres, tienen mayor SI, pero ésta decrece durante la menopausia. Esto sugiere que los estrógenos desempeñan un papel importante en la regulación de la SI. Durante la adolescencia, los varones presentan aumento significativo de RI (p < 0.003) a pesar del aumento de masa magra y el descenso de tejido graso (p < 0.001) que experimentan, a diferencia de las niñas, que tienen aumento significativo de la grasa corporal (p < 0.001) sin cambios significativos respecto de la RI.

Los estrógenos pueden influir en la SI mediante varios mecanismos. Por una parte, ejercen una acción directa sobre la homeostasis de la glucosa y la insulina, y sobre la utilización de sustratos energéticos; la presencia de estrógenos favorece el metabolismo de las grasas por sobre el de los hidratos de carbono durante el ejercicio, y en modelos con animales disminuye la producción hepática de glucosa y aumenta el trasporte de glucosa al músculo. Además, los estrógenos tienen efecto antioxidante y, en condiciones de agresión oxidativa, podrían proteger las células pancreáticas beta del daño, preservando así la producción de insulina. Por otra parte, desempeñarían un papel fundamental en la distribución de la grasa corporal, ya que serían responsables de la disposición del tejido adiposo preferentemente subcutáneo y glúteo en las mujeres y visceral en los hombres.

Los estrógenos también podrían tener relación con la prevención de la obesidad, ya que se ha observado que favorecen el metabolismo de los lípidos como sustrato energético para el músculo en ejercicio y, además, tendrían efecto antiinflamatorio. Durante la menopausia se ha observado aumento de las citoquinas inflamatorias, cuyos valores son significativamente menores en las mujeres menopáusicas que reciben terapia de reemplazo hormonal. Este factor podría ser importante para determinar la diferencia entre ambos sexos respecto de la RI y el riesgo cardiovascular. Sin embargo, se debate acerca del efecto de los estrógenos exógenos sobre la RI, ya que en algunos estudios la terapia de reemplazo hormonal se asoció con reducción de la SI y aumento de los ácidos grasos libres en plasma, como suele observarse en las mujeres que toman anticonceptivos orales. Estos hallazgos podrían tener relación con la dosis de estrógeno empleada, aunque otros factores podrían influir en su efecto sobre la SI.

Testosterona

Los andrógenos tienen relación con la RI y con las características de los depósitos de tejido adiposo y su distribución por sexo. En las mujeres, los niveles elevados de androstenediona y testosterona influyen en el perímetro abdominal y la grasa visceral; además, las mujeres con poliquistosis ovárica que presentan hiperandrogenismo tienen RI. Los estudios en animales muestran que la testosterona aumenta significativamente la expresión de los genes de la insulina y su liberación (p < 0.05) y reduce significativamente la sensibilidad del músculo a la insulina (p < 0.001). Sin embargo, los hombres con hipogonadismo tienen mayor RI y el reemplazo hormonal la mejora. En los varones, tanto la testosterona como la androstenediona se asocian con reducción de la grasa corporal central y total. El tratamiento con testosterona disminuye la proporción de grasa visceral, aumenta la lipólisis del tejido adiposo y mejora el metabolismo de la glucosa. Esto se debería a que los hombres presentan aumento de la RI secundario tanto al exceso de andrógenos como a su defecto, y la sustitución, en el último caso, permitiría normalizarla. Por otra parte, la testosterona reduce la concentración de adiponectina, que es una adipoquina con efecto antidiabético y antiaterogénico; la reducción de adiponectina podría asociarse con aumento de RI.

Esteroides sexuales del tejido adiposo

Si bien las hormonas sexuales se generan principalmente en las gónadas y las glándulas suprarrenales, el tejido adiposo puede producir hasta el 50% de la testosterona circulante en las mujeres premenopáusicas y el 100% en las posmenopáusicas, mediante la activación de ciertas enzimas. Entre estas enzimas se encuentran las aromatasas, que promueven la conversión de andrógenos en estrógenos, y la 17-beta hidroxiesteroide deshidrogenasa, que convierte la androstenediona en testosterona. En el tejido adiposo periférico predomina la aromatasa, mientras que en el visceral se expresa más la deshidrogenasa, lo que determina una mayor producción local de andrógenos.

Otras hormonas reguladoras

La globulina transportadora de hormonas sexuales se encuentra reducida en los sujetos con aumento de la grasa abdominal, principalmente a nivel visceral, y está relacionada con la SI en ambos sexos. Sus niveles son mayores en las mujeres y aumentan durante el reemplazo hormonal con estrógenos. Por otra parte, la dehidroepiandrosterona (DHEA) inhibe la proliferación y diferenciación de adipocitos en cultivo y sus niveles plasmáticos se relacionan inversamente con la grasa corporal total, sobre todo con la grasa visceral. Los niveles de DHEA son mayores en los varones; sin embargo, su efecto final sobre el metabolismo del tejido graso es contradictorio, ya que está comprobado que los hombres presentan mayor proporción de grasa visceral que las mujeres. El papel de la DHEA sobre la SI requiere mayor investigación.

Adipoquinas y diferencias en la composición corporal y en la RI según el sexo

Entre las adipoquinas, cabe mencionar la leptina y la adiponectina. Los niveles de leptina son 4 veces más elevados en las mujeres, ya que los estrógenos aumentan su concentración y los andrógenos la disminuyen. La leptina se asocia con la presencia de adipocitos más grandes y de disposición subcutánea. Por su parte, la adiponectina es segregada en forma exclusiva por el tejido adiposo; su secreción disminuye en la obesidad y en la RI. Esta hormona disminuye la producción hepática de glucosa y aumenta la SI en el músculo y el hígado. Las mujeres presentan valores de adiponectina significativamente mayores que los hombres (p < 0.001) y en ellas los niveles bajos se relacionan con hiperglucemia y diabetes con mayor frecuencia (p < 0.011). No se observan diferencias en sus concentraciones entre mujeres fértiles y menopáusicas, por lo que no parece tener relación con los niveles de estrógenos.

Balance energético

El gasto de energía en reposo es significativamente inferior en las mujeres que en los hombres, pero al considerar sólo la masa magra los valores se tornan similares. En un estudio se observó que la contribución al metabolismo basal era de un 63% para la masa corporal magra, un 6% para la masa grasa y un 2% para la edad. Por otra parte, se ha comprobado que los órganos tienen un metabolismo basal muy superior al del músculo esquelético, y en las mujeres una gran proporción de su masa magra se encuentra en la forma de órganos y tejidos con alta tasa metabólica. Por este motivo, las mujeres tienen una relación mayor entre la tasa de energía basal y la masa magra que los hombres, de la misma manera que los sujetos delgados respecto de los obesos.

En otras investigaciones se ha señalado que las mujeres tienen menor gasto de energía relacionado con el ejercicio que los hombres, lo que podría explicarse por el hecho de que el sexo femenino tiene menor cantidad de músculo esquelético. En los hombres, el gasto energético por el ejercicio guarda relación con el porcentaje de grasa corporal, pero esto no se aplica a las mujeres, ya que el aumento de la actividad física no necesariamente se asocia con disminución de la grasa corporal. Las dietas con alto contenido de grasa y bajo de hidratos de carbono se asocian con mayor porcentaje de grasa corporal en las mujeres (p < 0.05), pero no en los hombres.

Respuesta metabólica a la ingesta de alimentos

Los hombres presentan mayores niveles de insulina posprandial, de ácidos grasos libres y de triglicéridos (p < 0.01). En otro estudio también se observó el aumento de los niveles de triglicéridos posprandiales en los hombres. Dos de los factores que más influyen en la hipertrigliceridemia posprandial son los contenidos hepáticos de grasa y los depósitos de grasa visceral. Por su parte, los estrógenos tendrían un efecto favorable sobre los triglicéridos posprandiales.

Liberación de grelina

La grelina es una hormona que aumenta el apetito y estimula la liberación hipofisaria de la hormona del crecimiento y de la adrenocorticotropina (ACTH). Su concentración aumenta al inicio de las comidas y decrece al finalizarlas. También disminuye en la obesidad y no está muy clara su relación con la insulina. En algunos estudios se ha señalado que las mujeres tienen mayores concentraciones de grelina, mientras que otros encontraron concentraciones similares en ambos sexos. Aún no está claro el papel de esta hormona sobre el dimorfismo sexual de la composición corporal y la SI.

Conclusiones

Ambos sexos difieren en cuanto a la composición corporal, la SI y el balance energético. Es posible que debido a la disposición periférica del tejido adiposo y a la presencia de estrógenos, las mujeres tengan mayor SI que los hombres. Además, la adiponectina es mayor en las mujeres, aunque no se sabe a ciencia cierta si es una causa o una consecuencia de la distribución del tejido adiposo y del efecto de las hormonas sexuales. Los depósitos de tejido adiposo visceral y en el hígado, asociados con la falta de estrógenos y los bajos niveles de adiponectina, hacen que los hombres tengan mayor RI.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología