Los Anticonceptivos Orales Representan una de las Mejores Opciones de Anticoncepción

• AUTOR: Casey PM, Cerhan JR y Pruthi S
• TITULO ORIGINAL: Oral Contraceptive Use and the Risk of Breast Cancer
• CITA: Mayo Clinic Proceedings 83(1):86-91, Ene 2008
• MICRO: La información obtenida en estudios recientes sugiere que los anticonceptivos orales más nuevos no se asocian con un aumento importante del riesgo de cáncer de mama.

Cáncer de mama

Incidencia y mortalidad

El cáncer de mama (CM) es la neoplasia más frecuente en mujeres de los EE.UU. y la segunda causa de muerte por cáncer. Tanto la incidencia como el índice de mortalidad han descendido a partir de 2000, tal vez como consecuencia del menor uso de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) después de la publicación de los resultados de la Women’s Health Initiative (WHI) que reveló que la TRH combinada con estrógenos y progesterona durante 5 años se asocia con un aumento del 26% del riesgo de contraer CM invasivo en mujeres posmenopáusicas. Asimismo, el aumento de la detección temprana de las lesiones precancerosas y su tratamiento adecuado, seguramente contribuyó con la disminución de la frecuencia de esta neoplasia, opinan los autores.

Etiología y factores de riesgo

El CM obedece a múltiples factores y representa el resultado final de numerosas interacciones entre la exposición, las características del huésped y el ambiente hormonal. Los estrógenos son hormonas que causan cáncer en la mama, un fenómeno que quedó confirmado en los estudios con los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos y con los inhibidores de la aromatasa (que reducen la síntesis de estas hormonas). Existen al menos 2 mecanismos por los cuales los estrógenos incrementan el riesgo de CM, señalan los autores. En primer lugar, la estimulación de los receptores de estrógenos se asocia con proliferación celular; en segundo lugar, estas hormonas actúan como carcinógenos directos a través de la activación metabólica y de la unión al ADN.

La edad representa el principal factor de riesgo de CM; las mujeres de edad avanzada tienen un riesgo 10 veces mayor de presentar este tipo de tumor que las mujeres de menos edad. El antecedente familiar (sobre todo en mujeres de menos de 50 años) es otro factor importante de riesgo (riesgo relativo [RR] de más de 2). Otros elementos asociados con el aumento del riesgo son la menopausia después de los 54 años y la edad superior a 40 años en el momento del primer embarazo. La exposición exógena a estrógenos (TRH o anticonceptivos orales) también eleva el riesgo.

Anticonceptivos orales

Uso y eficacia

Los anticonceptivos orales (AO) son utilizados por un gran número de mujeres en todo el mundo; se considera que representan el método anticonceptivo más usado por su seguridad y eficacia. Su utilización adecuada se asocia con un índice de eficacia del 99.7%, mientras que la de otros sistemas varía entre un 85% y 99%.

Componentes estrogénicos y progestacionales

Ambos componentes han sufrido numerosas modificaciones desde que se comenzaron a utilizar los AO, hace aproximadamente 40 años. Estos cambios tuvieron por finalidad reducir los efectos adversos relacionados con la terapia hormonal y mejorar el perfil de seguridad. El desogestrel, el norgestimato y la drospirenona son los agentes más nuevos, mientras que el levonorgestrel y el acetato de noretindrona son los usados desde hace más tiempo. Los fármacos más nuevos producen una acción androgénica menor y menos efectos adversos progestacionales, como acné y cambios del estado de ánimo. Además, no modifican el perfil de lípidos. La dosis de estrógenos (etinilestradiol) se redujo desde 150 µg en la década del 60, a los 20 µg que se utilizan en la actualidad. Los preparados más nuevos provocan menos riesgo de tromboembolismo venoso y de efectos adversos, especialmente náuseas, cefalea y dolor de mama. Los preparados que se usan en la actualidad tienen entre 20 µg y 35 µg de etinilestradiol.

Nuevas opciones

Además de las formas tradicionales para uso mensual, en la actualidad se cuenta con preparados de uso continuo o con períodos sin medicación más breves. De hecho, el porcentaje de pacientes que no desea presentar menstruaciones mensuales es muy alto. Los nuevos preparados pueden inducir amenorrea durante períodos prolongados; son seguros y bien tolerados. Estos nuevos esquemas no comprometen la fertilidad en el futuro.

Beneficios

Los AO se asocian con muchos efectos que no están relacionados con la anticoncepción, entre los que se destacan el menor riesgo de pérdida de masa ósea y de enfermedad mamaria y de enfermedad inflamatoria pelviana. Son muy útiles en la perimenopausia porque alivian los síntomas vasomotores. Las mujeres con acné, hirsutismo, síndrome premenstrual y endometriosis pueden beneficiarse con el tratamiento con AO.

Riesgos y contraindicaciones

El perfil de seguridad se mejoró considerablemente con la introducción de los nuevos preparados; sin embargo, todavía existen contraindicaciones relativas y absolutas para su uso. Por ejemplo, las pacientes con antecedente de tromboembolismo venoso y aquellas con mayor riesgo de presentar esta complicación (por embarazo, cirugía o inmovilidad prolongada), no deberían recibir AO. Las mujeres con hipertensión y fumadoras de más de 35 años son candidatas a otras opciones de anticoncepción. Asimismo, los AO están relativamente contraindicados en pacientes con migraña, ya que en ellas el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico se eleva considerablemente. Tanto los diferentes tipos de cáncer que dependen de los estrógenos como la enfermedad hepática representan otras contraindicaciones para el uso de AO. En cualquier contexto, no deben olvidarse los riesgos y las complicaciones de los embarazos no deseados.

AO y TRH

Aunque las dosis de los estrógenos de los AO y de la TRH son numéricamente iguales, el efecto biológico no es similar. La mayoría de los AO que se utilizan actualmente tiene etinilestradiol. En comparación con el estradiol, el grupo etinilo eleva la actividad estrogénica de 4 a 18 veces y prolonga la vida media de éstos. La TRH habitualmente incluye una mezcla de estrógenos conjugados o de 17 beta estradiol. Por este motivo, los efectos adversos asociados con los AO y con la TRH no son necesariamente los mismos.

Relación entre los AO, el CM y otras neoplasias

En 2005, la International Agency for Research in Cancer clasificó a los AO con estrógenos y progesteronas como carcinógenos del grupo 1, esencialmente por su asociación con el mayor riesgo de CM, de cuello uterino y de hígado. Por el contrario, estos agentes protegerían contra la aparición de cáncer de endometrio, de ovario y, tal vez, de colon.

Los autores comentan que un análisis conjunto publicado en 1996, que abarcó 54 estudios epidemiológicos con más de 50 000 mujeres con CM y 100 000 controles, concluyó que los AO se asocian con aumento del 24% del riesgo de CM (RR: 1.24); por el contrario, la utilización de estas hormonas 10 años antes o más no parece estar relacionada con el aumento del riesgo (RR: 1.01). Este riesgo también sería más alto en las mujeres que comenzaron el tratamiento antes de los 20 años y en aquellas que los utilizaron antes de dar a luz el primer hijo. No obstante, añaden los autores, el riesgo absoluto de CM en relación con el uso de AO es muy pequeño. Las pacientes deben ser correctamente asesoradas al respecto. Además, cabe recordar que gran parte de la información deriva de estudios que evaluaron preparados más antiguos con dosis más altas de estrógenos y de progestinas. El estudio más reciente, de 2002, abarcó más de 4 500 mujeres de 35 a 64 años con CM y 4 500 controles. Los resultados no revelaron un incremento sustancial del riesgo de CM entre aquellas mujeres tratadas con AO en el momento del estudio o previamente. Tampoco se encontró una asociación entre el uso de AO y la mortalidad por CM.

Mujeres con riesgo elevado y AO

El riesgo de CM es particularmente alto en mujeres con antecedente familiar. No obstante, los estudios más actuales al respecto no encontraron una asociación entre el uso de AO y el riesgo de CM, en función del antecedente familiar. Igualmente, el tratamiento no parece modificar el riesgo asociado con la presencia de las mutaciones BRCA1 y BRCA2.

Asesoramiento de las mujeres en relación con el tratamiento con AO

Las mujeres deben conocer el riesgo absoluto y relativo, los beneficios y las otras alternativas posibles de tratamiento anticonceptivo. La preferencia de la mujer y su ansiedad y temores deben considerarse en el momento de elegir el mejor método anticonceptivo para cada paciente en particular.

Conclusiones

Los AO son muy eficaces, seguros y bien tolerados. Aunque están contraindicados en casos particulares, representan la estrategia anticonceptiva de primera línea para la mayoría de las mujeres. Los estudios más recientes no parecen indicar que los AO eleven considerablemente el riesgo de CM, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología