Metilfenidato en el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

• TITULO :Metilfenidato en el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad
• AUTOR : Hrtanek I, Ondrejka I, Nosalova G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Effect of Methylphenidate on Neurological Soft Signs in ADHD
• CITA : Psychiatry Investigation 12(4): 545-550, Oct 2015
• MICRO :El metilfenidato disminuye en forma significativa los síntomas del trastorno por déficit de atención e hiperactividad y los signos neurológicos blandos, en forma independiente entre sí, y el efecto no depende de la dosis del fármaco.

Introducción 

En los niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) suelen observarse signos neurológicos blandos (SNB) en todas las edades, si bien su presencia es menos frecuente a mayor edad. Estos signos se definen como el rendimiento anormal ante el examen físico neurológico en cuanto al funcionamiento motor y sensorial, en ausencia de lesiones focales; una manifestación de este cuadro es la mala coordinación, velocidad o destreza en los movimientos axiales o de los miembros (incluso los necesarios para mantener el balance), o la disritmia. No se conoce con precisión la causa de estos signos, que son interpretados como anomalías en el sistema motor por inmadurez de las redes neuronales, posiblemente relacionadas con los ganglios basales, el cerebelo, la corteza cerebral y la neurotransmisión dopaminérgica, que inhibe los movimientos voluntarios. Estos signos son más frecuentes en los niños en desarrollo y su persistencia en sujetos de mayor edad o en los adolescentes es patológica (se asoció con TDAH, trastornos del aprendizaje o la conducta, trastorno obsesivo-compulsivo o depresión). Se considera que los SNB se mantienen estables durante la vida, si bien podrían mejorar cuando se administran psicoestimulantes. Es posible evaluarlos de manera objetiva mediante diversas pruebas estandarizadas, en especial el Revised Neurological Examination of Soft Signs. Hasta el 84% de los niños con TDAH presentarían SNB, por lo que la incidencia es mayor en comparación con los niños y adolescentes sanos.

En la actualidad, la primera línea de tratamiento del TDAH incluye el uso de metilfenidato, un estimulante casi siempre bien tolerado por los niños (excepto por algunos efectos adversos sobre los parámetros del sueño) y que se asoció con una resolución total de los SNB (con gran mejoría en la escritura y las habilidades motoras finas) en muchos de ellos, tras 60 días de tratamiento. El objetivo del presente estudio fue evaluar el efecto de este fármaco sobre los SNB y los síntomas del TDAH según la dosis de metilfenidato en los niños con este cuadro.

Métodos

Se incluyeron 35 niños internados en unidades de psiquiatría de un hospital universitario con diagnóstico de TDAH según los criterios de la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V TR®). Se incluyeron los niños con un puntaje para esta enfermedad > 28 antes del tratamiento, sin antecedentes de tratamientos neurológicos, de cólicos o de pérdida de la conciencia, y que no recibieran medicación conjunta excepto ciclos cortos de benzodiazepinas. Ninguno de los pacientes debía haber recibido el fármaco antes; se excluyeron aquellos que presentaban comorbilidades mentales; enfermedades neurológicas, endocrinológicas, metabólicas, cardiovasculares o de otros sistemas del cuerpo; síntomas psicóticos, o conductas voluntarias o involuntarias que pudieran afectar el estado neurológico del TDAH.

Todos los individuos fueron tratados con metilfenidato de liberación sostenida y se permitió usar dosis mayores según los cambios en la sintomatología del TDAH. Se administró el fármaco una vez por día durante la mañana, comenzando con dosis bajas (5 a 10 mg en los niños de 6 a 10 años, y 10 a 20 mg en los de 11 a 17 años), que se ajustaron durante la primera semana de tratamiento. Se utilizó el cuestionario RS-IV de TDAH 2 veces durante el período de la intervención (una vez al inicio del estudio y otra, tras 4 semanas de terapia) y se compararon los resultados para definir la disminución de los síntomas de hiperactividad. Se determinó en forma analógica la gravedad de los SNB en los mismos momentos mediante elRevised Neurological Examination for Subtle Signs, que se enfoca en la lateralidad, el balance, la marcha y movimientos repetitivos, persistentes y en patrones, con consideración de la edad del individuo. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de la t de Student, la de Wilcoxon, y los métodos de Spearman y de Pearson; se consideraron significativos valores de p < 0.05.

Resultados

De los 35 niños con TDAH, 29 eran varones; el rango etario era de entre 6 y 17 años (media de edad 11 + 2.12) y el coeficiente intelectual era normal en 23 casos, en 8 era subnormal y en 4 había discapacidad intelectual leve. La dosis de metilfenidato fue de 0.104 a 1.364 mg/kg (promedio de 0.424). En 32 pacientes el puntaje de TDAH fue menor tras 30 días de tratamiento, y en 3 casos fue mayor; esto implica que la sintomatología del TDAH fue, en general, significativamente menor, con una media del puntaje que se redujo de 35.9 a 24.2 luego de la terapia (p = 0.0001). Se identificaron 28 niños diestros, 3 zurdos y 4 con lateralidad mixta, y se observó una reducción significativa en 21 puntos del puntaje de SNB durante el tratamiento (si bien no hubo mejoría en la disritmia del lado izquierdo, falta de persistencia, patrones de la velocidad del movimiento del lado izquierdo, exceso de marcha del lado derecho o exceso de movimientos predominantes en ciertos grupos etarios). Se halló un significativamente mayor número de errores en el examen físico para SNB en el lado predominante, tanto antes como después del tratamiento. No se observó relación significativa entre la dosis de metilfenidato y la mejoría en el TDAH, o entre la mejoría en los SNB y el TDAH.

Discusión y Conclusiones

En el presente estudio se observó una mejoría significativa en la sintomatología del TDAH y los SNB tras el uso de metilfenidato por 4 semanas, sin relación significativa entre la dosis del fármaco y la mejoría, ni entre el efecto sobre el TDAH y los SNB. Estos resultados son similares a los de investigaciones previas en las que se había observado que el fármaco mejoraba los movimientos en los niños con TDAH y las funciones de atención e inhibición motora. Es posible que el efecto diferente del metilfenidato sobre el TDAH y los SNB se deba a la recaptación de dopamina en áreas independientes de la corteza prefrontal y circuitos del estriado, y las interconexiones entre los ganglios basales, el cerebelo y la corteza cerebral. Los autores concluyen que el metilfenidato disminuye en forma significativa los síntomas del TDAH y los SNB, en forma independiente entre sí, y que el efecto no depende de la dosis del fármaco.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Neurología - Pediatría