Microalbuminuria, Reactividad Vasomotora Cerebral y Flujo Arterial en Carótida y Riñones en Diabetes Mellitus Tipo 2

• AUTOR : Gregorio F, Ambrosi F, Carle F y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Microalbuminuria, Brain Vasomotor Reactivity, Carotid and Kidney Arterial Flow in Type 2 Diabetes Mellitus
• CITA : Diabetes Nutrition & Metabolism 17(6):323-330, Dic 2004
• MICRO : La microangiopatía es la causa principal del incremento de la eliminación de albúmina en orina en pacientes con diabetes. En estos enfermos la microalbuminuria podría considerarse un marcador de macroangiopatía difusa.

Introducción

La microangiopatía diseminada, que ocasiona alteraciones anatómicas y funcionales de pequeños vasos, especialmente en la vasculatura de riñón y de retina, es un hallazgo característico de la diabetes tipo 2. La macroangiopatía sistémica que también afecta a estos pacientes induce lesiones ateroscleróticas en grandes vasos. Sin embargo, no puede excluirse cierta participación del proceso aterosclerótico en las complicaciones microvasculares.

La retinopatía, el trastorno más característico de la microangiopatía diabética, parece correlacionarse con el compromiso de la circulación arterial periférica. Por su parte, recientemente los autores sugirieron que las anormalidades en el flujo carotídeo promueven retinopatía isquémica proliferativa. Asimismo, observaron compromiso más grave en la reactividad vasomotora cerebral en pacientes con diabetes tipo 2 y retinopatía proliferativa y encontraron correlaciones entre el compromiso macrovascular de carótida, las alteraciones tisulares microvasculares, el compromiso funcional cerebral microvascular y las lesiones retinianas.

El índice de excreción de albúmina en orina (AER) es reconocido desde hace tiempo como un marcador precoz de compromiso renal en diabetes; esencialmente refleja alteraciones microangiopáticas en el riñón. Aunque se lo considera cada vez más un factor predictivo de riesgo macrovascular en sujetos diabéticos y no diabéticos, la relación precisa entre la microalbuminuria y las lesiones vasculares ateroscleróticas aún no se conoce.

En este estudio, los autores analizan la correlación entre la microalbuminuria diabética, la microangiopatía renal local (determinada por Doppler color en arterias interlobulares), el compromiso macroangiopático sistémico (establecido con Doppler color de carótidas) y el compromiso cerebral funcional microcirculatorio (mediante Doppler transcraneal) en un grupo de pacientes con diabetes tipo 2.

Materiales y métodos

Se incluyeron 70 enfermos consecutivos de más de 60 años asistidos en varias clínicas de diabetes. El diagnóstico se debía haber realizado más de 5 años antes y los pacientes debían recibir terapia oral desde al menos 3 años antes del estudio. No se incluyeron pacientes con hipertensión arterial, fumadores, con enfermedad cardíaca isquémica y complicaciones periféricas macrovasculares, lesiones obstructivas en carótida, episodios previos de isquemia cerebral, encefalopatía por múltiples infartos, malformaciones vasculares o lesiones cerebrales de cualquier tipo. Tampoco se incluyeron sujetos con signos sensitivos o motores de falla autonómica o con proteinuria franca (creatinina en plasma de más de 1.4 mg/dl), con lesiones renales obstructivas o no diabéticas, con dilatación de pelvis renal o con hematuria macroscópica o sedimento anormal de orina, entre otros factores de exclusión.

Se efectuaron registros de presión arterial, medición de peso y talla para calcular el índice de masa corporal (IMC) y se determinó la circunferencia de cintura y cadera. En sangre se midieron los niveles de glucosa, hemoglobina glucosilada, insulina, péptido C, creatinina y perfil de lípidos. Se tomaron muestras de orina para establecer el AER.

Resultados

Todos los pacientes tenían sobrepeso moderado con un patrón predominantemente androide; buenos valores de presión arterial y funcionalidad normal renal y hepática. En 8 participantes, el nivel de colesterol estaba ligeramente elevado mientras que se comprobó hipertrigliceridemia leve en 5 pacientes. La concentración de lipoproteína -Lp(a)- fue normal en todos los individuos. El AER diario fue normal (por debajo de 30 mg en 24 horas) en 31 enfermos y estuvo elevado en 39 sujetos. Sin embargo, ninguno presentó un valor superior a los 300 mg en 24 horas, valor que indica nefropatía diabética.

Las evaluaciones con Doppler demostraron una correlación fuerte entre todos los índices de microangiopatía diabética. El índice de resistencia (IR) de carótida se asoció significativamente con todos los índices de microangiopatía renal y de reserva vasomotora cerebral. Igualmente, los parámetros de microangiopatía de arterias renales intralobulares se correlacionaron estrechamente con la reactividad vasomotora cerebral. El índice de velocidad de flujo en carótida común (CC)/carótida interna (CI), que se considera un indicador de macroangiopatía de carótida, no se asoció con ningún índice de alteración microangiopática. El AER diario se correlacionó sustancialmente con los índices de microangiopatía renal y cerebral, con el IR de carótida y con la relación de flujo en CC/CI, un marcador de compromiso macroangiopático en carótidas.

Discusión

Toda la microvasculatura está involucrada en la microangiopatía diabética, caracterizada por un engrosamiento de la membrana basal en el sistema vascular y alteraciones funcionales de las células vasculares, en grado variable según los tejidos. En los pequeños vasos, dichas alteraciones se asocian con incremento de la resistencia del flujo sanguíneo, posiblemente con daño arteriolar fijo, reducción de la elasticidad (RE) y reactividad vasomotora (RV). El estudio actual avala el concepto de que en pacientes con diabetes hay compromiso sistémico en la microcirculación, ya que se comprobó que el incremento de la resistencia del flujo en carótida y riñón estuvo estrechamente relacionado con los índices de reactividad vasomotora en riñón y cerebro, expresados como RE y RV. Por otra parte, la relación entre la velocidad de flujo en CC/CI, que representa el índice de macroangiopatía en carótida, no se correlacionó con ningún índice de microangiopatía. Este fenómeno sugiere que la macroangiopatía y la microangiopatía diabéticas no están relacionadas.

La albuminuria diaria, estrechamente asociada con todos los parámetros de microangiopatía, también se relacionó con el índice de flujo sanguíneo CC/CI y, por lo tanto, con la macroangiopatía. Estas observaciones coinciden con hallazgos de estudios recientes que sugieren que la microalbuminuria se asocia con la retinopatía microangiopática y la enfermedad vascular periférica macroangiopática. Varias investigaciones retrospectivas y prospectivas demostraron que el AER, además de predecir nefropatía diabética, es un marcador de mayor riesgo de accidentes cardiovasculares y de mortalidad. Sin embargo, la relación entre microalbuminuria y enfermedad cardiovascular aún es incierta.

Una explicación posible señala que varios factores de riesgo vascular, entre ellos hipertrigliceridemia, elevación del colesterol de lipoproteínas de baja densidad, hiperhomocisteinemia y aumento de la concentración de fibrinógeno, entre otros, a menudo están presentes en pacientes con diabetes y microalbuminuria. Sin embargo, el incremento importante en el riesgo cardiovascular que se comprueba en estos enfermos es improbable que pueda ser enteramente atribuible a esta combinación adversa de factores de riesgo. Varios trabajos sugirieron la naturaleza sistémica del proceso aterosclerótico: aunque las arterias carótidas y de riñón difieren en tamaño y localización, la magnitud y gravedad de la macroangiopatía se correlaciona en vasos de distinto calibre y ubicados en diversas partes del cuerpo. Desde el punto de vista clínico, los resultados del estudio actual indican que el AER no sólo es el parámetro más precoz de nefropatía diabética, sino que también se lo puede considerar un elemento predictivo de daño cerebrovascular y de alteración carotídea macroangiopática. Por ende, los pacientes con microalbuminuria deberían ser correctamente evaluados con pruebas morfológicas y funcionales que permitan diagnosticar anormalidades vasculares.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica