Necesidad de Realizar Programas de Identificación Temprana del Cáncer de Vejiga

• AUTOR : Khochikar M
• TITULO ORIGNAL : Rationale for an Early Detection Program for Bladder Cancer
• CITA : Indian Journal of Urology 27(2):218-225, Abr 2011
• MICRO : El cáncer de vejiga es el cuarto cáncer más común en los hombres y el octavo en las mujeres, con una tasa importante de mortalidad. El retraso en el diagnóstico y en el tratamiento modifica los resultados evolutivos; por lo tanto, existe una clara necesidad de detectar la enfermedad precozmente a través de la realización de programas de pesquisa.

Introducción

A nivel mundial, el cáncer de vejiga (CV) es la cuarta neoplasia más común en los hombres y la octava en frecuencia entre las mujeres. El carcinoma de células transicionales comprende hasta el 90% de los tumores vesicales primarios. Un total de 356 557 casos nuevos se diagnostican cada año en todo el mundo. Las tasas mundiales de mortalidad, estandarizadas por edad, son 2 a 10 por

100 000 para los hombres y 0.5 a 4 por 100 000 para las mujeres. La mayoría de los casos de CV resulta en un carcinoma de células transicionales o en carcinomas uroteliales (aproximadamente el 90%), en tanto que el resto evoluciona a carcinomas de células escamosas, adenocarcinomas y otras variedades poco frecuentes, como el carcinoma de células pequeñas.

Aproximadamente un 70% a 75% de los tumores de vejiga no invaden el detrusor (estadio Ta/T1), mientras que un 25% a 30% invade la capa muscular (estadio T2 y superior) y alrededor de un 20% a 40% de los tumores de vejiga no invasivos progresa hacia la invasión muscular. A pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas y la quimioterapia, la supervivencia libre de enfermedad a los 10 años en los casos de enfermedad invasiva es del 50% a 60%. La mayoría de las muertes por CV se relaciona de manera directa con las etapas más avanzadas de la enfermedad.

Con el fin de mejorar el pronóstico del CV, la detección temprana es de suma importancia. En la actualidad no hay un programa de pesquisa para la detección precoz del CV. El diagnóstico se efectúa principalmente en los pacientes sintomáticos y, en ocasiones en los individuos que no presentan síntomas cuando se realizan los exámenes clínicos de rutina. Si bien se han intentado realizar programas de pesquisa en las poblaciones de alto riesgo, aún no se ha alcanzado un acuerdo universal sobre los resultados de éstos.

Necesidad de detección precoz de la enfermedad neoplásica

La etapa clínica y el grado de enfermedad neoplásica son los dos determinantes más importantes para el pronóstico de los pacientes con CV. La profundidad de la invasión tumoral en la pared vesical depende del tiempo. Si bien es difícil de comprobar en estudios prospectivos, es evidente que los retrasos en el diagnóstico y el tratamiento del CV conducen a peores resultados evolutivos. El retraso puede deberse al desconocimiento acerca de esta enfermedad, a la demora de los pacientes en consultar al médico o a los retrasos administrativos en implementar el tratamiento.

Se ha señalado que, a pesar de los avances en la cirugía y en la quimioterapia, la tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 5 años aún no ha mejorado y permanece en el rango del 50% al 60%. La falta de estandarización de la cistectomía y la eliminación de los ganglios linfáticos regionales, la falta de un acuerdo universal sobre la quimioterapia perioperatoria, la escasez del desarrollo exitoso de nuevos fármacos antineoplásicos y la falta de conocimiento sobre el comportamiento biológico del CV también podrían ser las razones detrás de estos resultados adversos.

Herramientas actuales para la detección temprana del CV

En la actualidad, el diagnóstico de CV se basa principalmente en la citología de orina y la cistoscopia. Si bien este último procedimiento es el pilar principal para el diagnóstico, es invasivo. La citología, si bien tiene alta especificidad, cuenta con escasa sensibilidad para la detección de tumores en estadios tempranos. En la práctica clínica se están utilizando marcadores de orina, que no han mostrado tener mayor especificidad que la citología urinaria, pero que son más sensibles que la citología.

El International Consensus Panel on Blader Tumor Markers definió que las características de un marcador tumoral ideal son la facilidad de la técnica de determinación, la baja variabilidad en el ensayo y entre los estudios y el alto nivel de precisión.

Dos de los problemas de los marcadores que se utilizan en la actualidad son los resultados falsos positivos y la interpretación de los estudios. En cuanto a los falsos positivos, hay ciertas situaciones en que, si bien el marcador es positivo, en la cistoscopia con luz blanca el tumor no se detecta. En una revisión en la que se evaluó la técnica de inmunofluorescencia in situ se determinó que un resultado positivo de este marcador, incluso en ausencia de resultados confirmatorios por cistoscopia o citología, predijo la recurrencia de la enfermedad en un 35% a 63% de los pacientes dentro de los 6 a 10 meses. Este fenómeno de anticipación de resultados positivos debería considerarse una ventaja en las pesquisas y los programas de vigilancia.

Respecto de la interpretación de los resultados, los autores de una revisión de los Países Bajos consideraron que la sensibilidad y la especificidad de los biomarcadores de CV deberían observarse e interpretarse con precaución, ya que estos marcadores son comparados con la cistoscopia (considerada el estudio de referencia). La cistoscopia no es 100% sensible, por lo que lo que los resultados de estos marcadores y ensayos deben interpretarse con cautela.

En una revisión sistemática de 42 amplios estudios de los marcadores de CV, los autores demostraron que la especificidad de la citología alcanza el 94% y que la telomerasa tiene una especificidad cercana a la de la citología, del 86%. Basándose en las conclusiones de este estudio, el autor sugiere que la combinación de la citología y la telomerasa podría ser una buena opción como marcador futuro, si bien aún no hay datos para evaluar esta posibilidad.

Un grupo de investigadores propuso un esquema de dos etapas para la detección del CV. Con base en su estudio, realizado en 265 pacientes, los autores determinaron que la especificidad del ensayo de UroVysion, telomerasa, el inmunoensayo del antígeno asociado con el tumor de vejiga (BTA stat) y las tiras reactivas para la hemoglobina fue de del 96%, 91%, 74% y 51%, respectivamente. Entonces, el autor sugiere que en la primera etapa del esquema se utilice una prueba económica con una sensibilidad relativamente alta (por ejemplo, el BTA stat o las tiras reactivas para la hemoglobina) y que en la segunda etapa se emplee un ensayo de alta especificidad y sensibilidad, como el ensayo UroVysion).

Beneficios de la pesquisa

Se han realizado estudios a corto y largo plazo que evaluaron la utilidad de un programa de identificación de CV. En un estudio basado en la comunidad, realizado en el Reino Unido, fueron evaluados 2 356 hombres mayores a 60 años que tenían varios ensayos de tiras reactivas para detectar hematuria. El 20% de los pacientes tuvo resultados positivos y 317 sujetos aceptaron seguir con los estudios. Se detectó CV en 17 pacientes, y todos ellos presentaron enfermedad no invasiva del músculo liso vesical. El resultado a los 3 años fue excelente. En los 4 años siguientes muchos pacientes presentaron progresión de la enfermedad. Según el autor, ninguno de los pacientes con enfermedad no invasiva falleció a causa de la enfermedad o presentó progresión hacia estadios invasivos; sin embargo, fallecieron 3 de los 9 sujetos con enfermedad avanzada o invasiva. El investigador destaca que la pesquisa podría permitir la detección temprana de la enfermedad, en una fase que podría ser curada.

Identificación de la enfermedad en la población de alto riesgo

La identificación de la enfermedad en otras poblaciones de alto riesgo ha demostrado buenos resultados y algunos beneficios. La asociación del CV con el tabaquismo, la exposición a aminas aromáticas, los tintes de la anilina y la industria del caucho ha sido estudiada ampliamente. Un estudio demostró que el valor predictivo positivo del ensayo de la proteína de matriz nuclear 22 (NMP22) fue mayor en hombres (24%) que en mujeres (18.4%) y que el valor predictivo positivo aumentó con el tabaquismo (35.4%), la presencia de hematuria (51.2%) y con ambos factores (70.6%).

Rentabilidad de la pesquisa

Uno de los temas importantes que se considera en los programas de detección temprana del CV es la rentabilidad de esta intervención. Debido a que no se cuenta con una prueba estándar para realizar la pesquisa, no se han realizado muchos estudios que evalúen si esta intervención permite reducir gastos. Sin embargo, como la supervivencia es mayor en los casos de enfermedad no invasiva en comparación con la enfermedad invasiva, y el costo del tratamiento es diferente en ambas situaciones, el autor del trabajo sostiene que la detección de la enfermedad en estadios tempranos será rentable.

Si bien el antígeno prostático específico no es un marcador ideal, es ampliamente utilizado para detectar ese tipo de tumores, ya que representa la mejor opción. Entonces, el autor del trabajo se pregunta por qué no pueden utilizarse los marcadores actuales que tengan mejores resultados para la detección temprana del CV en los programas de pesquisa. Así, sostiene que se podría utilizar un programa de detección de dos pasos: en la primera etapa, una tira reactiva urinaria y, en la segunda etapa, el ensayo de UroVysion y citología o el ensayo NMP22 y citología.

Diversas preguntan se plantean respecto de los programas de pesquisa, la utilización de los biomarcadores en estos programas, la realización de exámenes adicionales innecesarios, el tratamiento excesivo de la enfermedad, la rentabilidad de la pesquisa y el mejoramiento de la supervivencia. Según el autor, un programa de pesquisa no conduciría a la realización de pruebas innecesarias o al tratamiento excesivo de la enfermedad. Las pruebas adicionales podrían ser la cistoscopia o las técnicas de diagnóstico por imágenes, que tienen muy baja morbilidad. Asimismo, como se mencionó anteriormente, el tratamiento precoz del CV sin duda mejora los resultados.

Los pacientes con CV también están interesados ​​en tener una prueba que permita el descubrimiento seguro de su enfermedad. La educación pública y la concientización sobre el CV es extremadamente importante si se quiere tener eficacia en la detección temprana y en el programa de pesquisa.

Teniendo en cuenta la incidencia y la mortalidad del CV, hay una clara necesidad de detectar la enfermedad neoplásica en sus estadios tempranos. El autor sostiene que no se debería esperar el desarrollo de un marcador ideal para detectar el CV, sino que habría que utilizar las opciones con las que se cuenta en la actualidad (como el ensayo de UroVysion o NMP22, o la combinación de ambos), tal vez en un programa estratificado. Esto puede mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con CV. Según el investigador, probablemente se deben realizar estudios multicéntricos para demostrar este punto, pero está claro que hay que empezar por alguna parte y éste es el momento adecuado para ello.

Especialidad: Bibliografía - Urología