Patologías Vasculares Cerebrales del Diabético

• AUTOR : Arquizan C
• TITULO ORIGINAL : Pathologies Vasculaires Cérébrales du Diabétique
• CITA : Archives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux 97(Supl. 3):29-32, Dic 2004
• MICRO : Si bien existen características etiológicas y pronósticas entre los pacientes diabéticos con accidente cerebrovascular, el tratamiento y su beneficio en la fase aguda, y la prevención secundaria son similares a los de individuos no diabéticos.

Patologías vasculares cerebrales del diabético

El accidente cerebrovascular (ACV) es un problema importante de salud pública debido a su frecuencia y su gravedad, ya que se trata de la tercera causa de mortalidad en los países industrializados, de la primera causa de discapacidad y la segunda causa de demencia. Aproximadamente 80% de los ACV son producidos por accidentes cerebrales isquémicos (ACI), la prevalencia de diabetes en una población que presenta ACI varía según los estudios entre 13% y 36%.

Epidemiología

Está claramente establecido que la diabetes tipo 2 es factor de riesgo independiente para el ACI, asociada con aumento del riesgo relativo entre 2 y 3; por el contrario, la diabetes no aumenta el riesgo de ACV hemorrágico. Los pacientes diabéticos presentan aumento del riesgo para la hipertensión arterial, que es el principal factor de riesgo para ACV y para la aterosclerosis carotídea. El aumento de las recidivas entre los individuos con diabetes que presentan ACI resulta más incierto.

La hipertensión arterial es mucho más frecuente entre los diabéticos que han tenido ACV, si bien los datos son menos claros para otros factores de riesgo.

La información proveniente de la literatura médica es contradictoria en lo que se refiere al pronóstico de los ACV entre los pacientes diabéticos. En los que sobreviven, la recuperación funcional podría ser menor debido a la presencia de comorbilidades asociadas, de discapacidad preexistente al ACV, de trastorno particularmente motor más importante, o debido a la existencia de neuropatía. Los factores de riesgo asociados significativamente con el mal pronóstico en los pacientes diabéticos son el sexo femenino, la edad, la incontinencia urinaria y un nivel de discapacidad preexistente más elevado.

El autor considera interesante destacar que, entre los individuos sin diabetes, la hiperglucemia en el momento de la admisión se asocia con mal pronóstico y con aumento significativo de la mortalidad y de la morbilidad debidas al ACV, independientemente de la edad y de la gravedad inicial, en relación lineal con el aumento del nivel de la hiperglucemia. Por el contrario, la hiperglucemia en el momento de la admisión luego de un ACV en el diabético no parece ser factor de peor pronóstico para la gravedad inicial ni para la mortalidad.

Estudios de gran magnitud mostraron prevalencia más elevada de enfermedad de las pequeñas arterias en las arteriolas perforantes del cerebro, que es responsable de alguno de los 5 síndromes lacunares clínicos en los diabéticos. La segunda causa preponderante para los infartos cerebrales entre los pacientes diabéticos parece ser la aterosclerosis de las arterias que van al cerebro.

Los tres tratamientos con eficacia demostrada en la fase aguda del ACV son el manejo inicial en una unidad neurovascular, la trombólisis intravenosa y la aspirina. Un aspecto fundamental en la fase aguda del infarto cerebral es el manejo de la hiperglucemia, sea o no diabético el paciente.

Prevención secundaria

En todos los casos está indicado prescribir un antitrombótico luego del ACI en el paciente diabético, su efecto es preventivo, similar al constatado en el paciente no diabético. El último metaanálisis realizado confirmó el interés en tres antitrombóticos para la prevención secundaria de los ACI: la aspirina, el clopidogrel y la asociación de aspirina y dipiridamol. Un análisis de los subgrupos del estudio CAPRIE demostró beneficio superior del clopidogrel en comparación con la aspirina, entre los pacientes diabéticos que habían presentado ACV. Si bien esos datos son provenientes de análisis posteriores del ensayo, parece justificado prescribir clopidogrel preferentemente a la aspirina para los individuos diabéticos, destacan los autores.

En cuanto a la asociación entre el clopidogrel y la aspirina, fue comparada con el clopidogrel solo en 7 599 pacientes de alto riesgo vascular que habían presentado ACV o ACI en forma reciente. El alto riesgo vascular se definió por la presencia de antecedentes vasculares durante los 3 años previos al ACV, o por la presencia de diabetes. Es destacable que cerca de 70% de los pacientes incluidos fuesen diabéticos, lo que resulta evidentemente superior a la prevalencia habitual de diabéticos en una población de pacientes con ACI. El estudio MATCH resultó negativo, ya que la asociación entre la aspirina y el clopidogrel no produjo disminución del riesgo de aparición de eventos vasculares. Por otra parte, se registró aumento significativo para el riesgo de hemorragias graves o amenazantes para el pronóstico vital, como las gastrointestinales o las intracraneanas, debido a esa asociación.

En ausencia de cardiopatías embolizantes, no existe indicación de tratar con anticoagulantes un ACI, ya que no aportan ningún beneficio superior al de la aspirina.

Un metaanálisis reciente acerca de la cirugía carotídea entre 5 893 pacientes que presentaban ACI homolateral, demostró claramente el beneficio mayor de la cirugía para las estenosis mayores a 70%, y más moderado para las obstrucciones entre 50% y 70%, sin beneficio para las personas de sexo femenino. Por el contrario, no se observan beneficios en las estenosis menores al 50%, por lo que aun resulta perjudicial la cirugía para las obstrucciones de menos del 30% de la luz del vaso. Los 974 pacientes diabéticos (16.5% de la población) presentaban riesgo importante de ACI homolateral a la estenosis en el grupo tratado con medicación y también riesgo quirúrgico más elevado. El beneficio de la cirugía, evaluado luego de 5 años, era de todas maneras similar entre los pacientes diabéticos y no diabéticos. Luego del tratamiento, las estenosis superiores al 70% presentaban mayor riesgo de recidiva entre los diabéticos que entre los no diabéticos. Para los individuos que no presentan ACI o ACV, el beneficio de la cirugía carotídea resulta siempre controvertido, aunque de la misma magnitud entre los pacientes diabéticos y no diabéticos.

No está bien establecido por medio de estudios controlados que la vigilancia de la glucemia disminuya el riesgo de recidivas para el ACV.

Si bien el beneficio de la disminución de la presión arterial resulta claramente demostrado en la prevención primaria de los ACV, estaba menos documentado en prevención secundaria hasta que el estudio PROGRESS lo confirmó en forma contundente. Ese ensayo evaluó 6 105 pacientes que presentaban antecedentes de ACV o de ACI durante los 5 años previos a la inclusión, la mitad de los cuales eran hipertensos. El tratamiento durante el estudio incluyó la droga perindopril, asociada o no con indapamida, controlada con placebo. El tratamiento activo redujo la presión arterial entre 9.5 y 4.5 mm Hg en los pacientes diabéticos, y de 8.9 a 4.5 mm Hg entre los no diabéticos. Esa disminución de la presión arterial se acompañó de reducción estadísticamente significativa del 28% para el riesgo de recidiva de ACV y del 26% para el riesgo de presentar eventos coronarios, tanto para los individuos normotensos como para los hipertensos. La disminución del riesgo de recidivas con el tratamiento fue más importante entre los diabéticos (38% para los diabéticos y 28% para los no diabéticos), si bien esa diferencia no fue significativa. No se observaron mayores diferencias del riesgo relativo para los eventos vasculares en las distintas categorías etiológicas.

Es bien conocido que los pacientes con patología coronaria se benefician con el tratamiento por medio de estatinas para la prevención del ACV. Más recientemente el estudio HPS demostró que en un subgrupo de 1 820 pacientes que presentaban antecedentes cerebrovasculares sin antecedentes coronarios, el tratamiento con simvastatina permitía reducir el 25% los eventos vasculares importantes, incluido el ACV, y ese beneficio resultaba independiente del nivel de colesterol inicial. Resulta interesante destacar en ese ensayo, señalan los autores, que los pacientes diabéticos sin antecedentes coronarios o cerebrovasculares presentaban igualmente la misma disminución del riesgo para los eventos vasculares con el tratamiento, por lo que se justificaría doblemente la prescripción de simvastatina luego de un ACV en esos pacientes diabéticos.

Conclusión

Si bien existen características clínicas, pronósticas y etiológicas propias de los pacientes diabéticos que han sufrido ACV, el tratamiento y su beneficio durante la fase aguda y la prevención secundaria son similares a los de los individuos no diabéticos.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica