Recomendaciones diagnósticas y terapéuticas para el reflujo gastroesofágico en los niños

• TITULO ORIGINAL: Pediatric Gastroesophageal Reflux. Clinical Practice Guideline Summary
• CITA: cdhnf.org, naspghan.org, 1-8, Feb 2003

Introducción

La North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) representa a más de 1.000 gastroenterólogos pediatras, principalmente de los EE.UU., Canadá y México. En este artículo se presenta un resumen de las conclusiones y recomendaciones de una norma de práctica clínica elaborada por la NASPGHAN para ayudar al médico de atención primaria y al especialista en la evaluación y el tratamiento del reflujo gastroesofágico (RGE) en los lactantes y los niños. Esta guía representa información actualizada hasta febrero de 2003. Las recomendaciones, que se basan en una reseña completa y sistemática de la bibliografía médica junto con la opinión de los expertos, constituyen una guía general y no intentan sustituir el juicio clínico o constituirse en un protocolo para la evaluación y el tratamiento de todos los pacientes. La guía no está dirigida a recién nacidos de menos de 72 horas de vida, prematuros o lactantes y niños con trastornos neurológicos o anatómicos del tracto gastrointestinal alto. La American Academy of Pediatrics respaldó estas normas pediátricas sobre el RGE elaboradas por la NASPGHAN.

Definiciones

• RGE: pasaje retrógrado de contenido gástrico hacia el esófago.
• Enfermedad por RGE (ERGE): síntomas o complicaciones del RGE.

Manifestaciones clínicas de la ERGE en los niños

• Vómitos.
• Dolor abdominal o subesternal.
• Mal progreso de peso.
• Esofagitis.
• Disfagia.
• Trastornos respiratorios.

Signos de alerta roja en los lactantes

• Vómitos biliosos
• Hematemesis

Estrategias diagnósticas

Antecedentes y examen físico

Compatibles con el diagnóstico de ERG, reconocer complicaciones y comenzar el tratamiento en la mayoría de los lactantes con vómitos y los niños de mayor edad con regurgitación y pirosis. Entre los antecedentes debe reunirse información sobre: a) historia alimentaria: cantidad y frecuencia (sobrealimentación), tipo (errores en la preparación), posición; b) antecedentes psicosociales (estrés), patrón de vómitos (frecuencia y cantidad, dolor, vómitos violentos), antecedentes familiares (enfermedad significativa, trastornos gastrointestinales, metabólicos, alergia), antecedentes médicos (prematuridad, crecimiento y desarrollo, cirugía), percentiles de crecimiento (estatura, peso, perímetro cefálico), signos de alerta.

Seriada gastrointestinal

• No es lo suficientemente sensible ni específica para establecer el diagnóstico de RGE.
• Es útil para la evaluación de la presencia de alteraciones anatómicas, como estenosis pilórica (lactante vomitador); rotación patológica (lactante vomitador); páncreas anular (lactante vomitador); hernia hiatal (niños de mayor edad); y estenosis esofágica (niños de mayor edad).

pHmetría esofágica

• Constituye una medición válida y confiable del reflujo ácido.
• Es útil para establecer la presencia de reflujo ácido anormal.
• Es útil para determinar si hay una asociación temporal entre el reflujo ácido y la frecuencia de los síntomas.
• Es útil para evaluar la adecuación de la terapia en los pacientes que no responden al tratamiento supresor del ácido.
• La pHmetría esofágica puede ser normal en algunos pacientes con ERGE, sobre todo en aquellos con complicaciones respiratorias.

Endoscopia y biopsia

• Permite evaluar la presencia y gravedad de la esofagitis, las estenosis y el esófago de Barrett.
• Es útil para excluir otros trastornos, como enfermedad de Crohn y esofagitis infecciosa o eosinofílica.
• El aspecto normal del esófago durante la endoscopia no excluye la esofagitis histopatológica; los cambios sutiles de la mucosa como eritema y palidez pueden ser normales. Se recomienda la biopsia esofágica cuando la endoscopia se realiza para detectar esofagitis microscópica y para excluir las causas de esofagitis distintas del RGE.

Opciones terapéuticas

Terapia médica empírica

Es útil una prueba terapéutica médica para determinar si el RGE es el causante de los síntomas específicos.

Cambios alimentarios en el lactante

• Hay pruebas que avalan un ensayo terapéutico durante 1 a 2 semanas con una fórmula hipoalergénica en lactantes vomitadores alimentados con fórmula.
• Los agentes espesantes de la leche no mejoran los puntajes de índice de reflujo, pero disminuyen el número de episodios de vómitos.

Posición para dormir en el lactante

La pHmetría esofágica demostró que los lactantes tienen significativamente menos episodios de RGE cuando se colocan en decúbito prono con respecto al decúbito supino. Sin embargo, la posición prona se asoció con riesgo más elevado del síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL).

• En lactantes de hasta 12 meses con ERGE, el riesgo de SMSL suele superar los posibles beneficios del decúbito prono para dormir.
• Se recomienda no adoptar el decúbito prono durante el sueño.
• El decúbito supino confiere un riesgo más bajo de SMSL y, por ende, es la opción preferida.
• El decúbito prono para dormir sólo se considera en los casos infrecuentes en que el riesgo de muerte por las complicaciones del RGE supera el riesgo incrementado de SMSL.
• Cuando es necesario el decúbito prono para dormir, es importante advertir a los padres que no usen colchones blandos que incrementan el riesgo de SMSL en los lactantes colocados en esa posición.

Posición para dormir en los niños y adolescentes

• En niños mayores de 1 año, hay un probable beneficio en la posición en decúbito lateral para dormir y en la elevación de la cabecera de la cama.

• Cambios en el estilo de vida en niños y adolescentes

• Evitar la cafeína, el chocolate y las comidas picantes.
• La obesidad, el hábito de fumar y el consumo de alcohol se asociaron con RGE.

Se desconoce si los cambios en el estilo de vida tienen un beneficio aditivo en los pacientes que reciben terapia farmacológica.

Terapia supresora del ácido

• Los antagonistas del receptor de histamina tipo 2 (ARH2) causan alivio de los síntomas y curación de la mucosa.
• Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son los supresores del ácido más eficaces. Son superiores a los ARH2 en el alivio de los síntomas y en la curación de la esofagitis.
• En general, no se recomienda la terapia antiácida crónica de venta libre dado que hay alternativas más seguras y convenientes.

Terapia procinética

Ningún agente procinético disponible en los EE.UU. y Canadá, como la metoclopramida y el betanecol, resultó eficaz en el tratamiento de la ERGE en los niños.

Terapia quirúrgica

Los estudios de series de casos indicaron que la terapia quirúrgica produce casi siempre una reducción en los síntomas de ERGE, pero los riesgos de complicaciones, como el síndrome de evacuación gástrica rápida (dumping), las náuseas de difícil tratamiento o las arcadas necesitan sopesarse con los de la terapia médica continua. Los riesgos, beneficios y costos del tratamiento médico prolongado y eficaz con respecto a la fundoplicatura no se han estudiado por completo en los lactantes y los niños con diversas presentaciones clínicas.

Recomendaciones para la evaluación y el tratamiento de los lactantes y los niños con presunta ERGE

Lactantes con vómitos recurrentes. RGE no complicado (vomitador feliz)

Diagnóstico.

• Para establecer el diagnóstico de RGE no complicado suele ser suficiente la historia clínica completa y un examen físico minucioso, con atención especial a los signos de alerta, sin realización de estudios complementarios.
• No es necesaria la realización de una seriada gastrointestinal, a menos que haya signos de obstrucción gastrointestinal.
• Pueden estar indicados otros estudios diagnósticos en caso de síntomas como mal progreso de peso, llanto excesivo, irritabilidad, trastornos del sueño y alteraciones alimentarias o respiratorias.

Tratamiento.

• Educación de los padres, reaseguro y directivas.
• Espesamiento de la fórmula y una prueba breve con una fórmula hipoalergénica.
• Si los síntomas empeoran o no mejoran a los 18-24 meses de edad, se recomienda la reevaluación (considerar seriada gastrointestinal, pHmetría esofágica, endoscopia alta más biopsia, terapia supresora del ácido e interconsulta con un gastroenterólogo pediatra).

Lactantes con vómitos recurrentes y mal progreso de peso

Diagnóstico.

• Evaluar la adecuación de calorías y la eficacia de la deglución.
• En caso de mal progreso de peso a pesar de una adecuada ingesta calórica, realizar evaluaciones diagnósticas para detectar otras causas de vómitos o pérdida de peso. Las determinaciones comprenden: hemograma completo, electrolitos, bicarbonato, urea, creatinina, alanina aminotransferasa, amonio, glucosa, análisis de orina, cetonas en orina y sustancias reductoras; revisar las pruebas de pesquisa neonatal y seriada gastrointestinal para evaluar la anatomía.

Tratamiento inicial.

• Espesamiento de la fórmula láctea.
• Ensayo con una fórmula hipoalergénica.
• Aumentar la densidad calórica de la fórmula.
• Terapia supresora del ácido.
• Decúbito prono en determinados casos.

Opciones de evaluación y tratamiento ulteriores.

•  Endoscopia con biopsia.
• Internación para observación.
• Alimentación por sonda nasogástrica o nasoyeyunal.
• Terapia quirúrgica (rara vez).
• Seguimiento estrecho para asegurar adecuado aumento de peso.

Lactantes con vómitos recurrentes e irritabilidad

En general, los lactantes sanos lloran en forma intermitente un promedio de 2 horas por día. Puede ser útil la confección de un calendario de síntomas para determinar la magnitud de la irritabilidad y los trastornos del sueño.

Diagnóstico y tratamiento.

• Terapia empírica con un ensayo terapéutico simultáneo o secuencial durante 2 semanas con una fórmula láctea hipoalergénica y terapia supresora del ácido.
• En caso de ausencia de mejoría, realizar pHmetría esofágica para determinar la adecuación del tratamiento o una endoscopia alta con biopsia para diagnosticar esofagitis.
• Si no hay respuesta a la terapia y los estudios son normales, es poco probable que el RGE sea la causa de los síntomas.
• Otra alternativa reside en comenzar la evaluación con la pHmetría esofágica para determinar si los episodios de irritabilidad y los trastornos del sueño están asociados en forma temporal con el reflujo ácido.

Niños o adolescentes con vómitos recurrentes o regurgitación

En los niños sanos, con vómitos o regurgitación recurrentes después de los 2 años, las opciones diagnósticas comprenden seriada gastrointestinal y endoscopia alta con biopsia.

Pirosis en el niño o el adolescente

Tratamiento.

• Cambios en el estilo de vida.
• Ensayo terapéutico durante 2 a 4 semanas con un ARH2 o un IBP.
• Si los síntomas persisten: derivar a un gastroenterólogo pediatra para la realización de una endoscopia con biopsia o, en algunos casos, tratamiento a largo plazo.

Esofagitis

Diagnóstico.

•  Interconsulta con un gastroenterólogo pediatra. Realización de endoscopia y biopsia.

Tratamiento.

• Cambios en el estilo de vida.
• Terapia con ARH2 o IBP.
• En pacientes con esofagitis histopatológica sola, controlar la eficacia de la terapia por el grado de alivio de los síntomas.
• En pacientes con esofagitis erosiva, repetir la endoscopia para asegurar la curación.

Disfagia u odinofagia

Diagnóstico y tratamiento.

• En niños con disfagia o degluciones dolorosas, se recomienda un esofagograma con bario.
• Si la historia inicial es indicadora de esofagitis, se aconseja la realización de una endoscopia.
• No se recomienda el tratamiento sin una evaluación diagnóstica previa.
• En un lactante con rechazo del alimento, no suele recomendarse la terapia empírica para el RGE.
• En caso de otros signos de ERGE, puede considerarse una terapia médica breve.

Apnea o episodios de apariencia potencialmente mortal

En los pacientes con apnea o episodios de apariencia potencialmente mortal (ALTE [apparent life-threatening events]) son comunes los episodios de regurgitación o vómitos recurrentes. No obstante, las evaluaciones realizadas en pacientes no seleccionados con ALTE no aportaron pruebas convincentes acerca de una relación temporal entre la acidificación esofágica y la apnea o la bradicardia.

Diagnóstico.

• No hay estudios aleatorizados que hayan evaluado la utilidad de la pHmetría esofágica en lactantes con ALTE.
• En pacientes con ALTE frecuentes, en los cuales el papel del RGE es incierto, la pHmetría esofágica puede ser útil para determinar si hay una asociación temporal entre el reflujo ácido y el ALTE.
• Las pruebas indican que los lactantes con ALTE y RGE tienen mayor probabilidad de responder a la terapia antirreflujo cuando: se observaron vómitos graves o regurgitación oral en el momento del ALTE, los episodios se produjeron en estado de vigilia y el ALTE se caracterizó por apnea obstructiva.

Tratamiento.

• Espesamiento de las comidas.
• Terapia supresora del ácido.
• Considerar la cirugía sólo en casos graves.

Asma

El 61% de los lactantes y niños con asma presentan RGE (pHmetría anormal). Los síntomas de RGE están ausentes o son leves en un 50% de los pacientes con asma persistente y pHmetría anormal.

Tratamiento.

• En pacientes con síntomas de asma y RGE coexistentes y en los lactantes y niños de corta edad con vómitos o regurgitación crónica y episodios recurrentes de tos y sibilancias, se recomienda un ensayo terapéutico de 3 meses de duración con terapia supresora del ácido.
• En los pacientes con asma persistente sin síntomas de RGE, se recomienda la pHmetría esofágica en los siguientes casos seleccionados: hallazgos radiológicos de neumonía recurrente, asma nocturna más de 1 vez por semana, necesidad de corticoides continuos por vía oral o corticoides por vía inhalatoria o más de 2 exacerbaciones por año con requerimientos de corticoides por vía oral y pacientes con asma persistente que no pueden dejar la terapia médica.
• En los casos en los cuales la pHmetría esofágica demuestre un aumento en la frecuencia o duración de la exposición esofágica al ácido, se recomienda una prueba terapéutica médica prolongada para el RGE.

Neumonía recurrente

El RGE puede provocar neumonía recurrente en ausencia de esofagitis o cuando la pHmetría esofágica es normal. Hay pruebas insuficientes para establecer recomendaciones uniformes para el diagnóstico y el tratamiento.

• Las evaluaciones diagnósticas comprenden: broncoscopia flexible con lavado pulmonar en busca de macrófagos cargados de lípidos, centellograma y evaluación de los mecanismos protectores de la vía aérea durante la deglución.

Síntomas de la vía aérea alta

Hay pruebas insuficientes para establecer recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento de los síntomas de la vía aérea alta, como ronquera, tos crónica, estridor y sensación de globo.

Fármacos eficaces para el tratamiento de la ERGE

ARH2

• Cimetidina: 40 mg/kg/día 3 o 4 veces por día. Dosis en adultos: 800-1 200 mg/dosis 2 a 3 veces por día. Efectos adversos: erupción, bradicardia, mareos, náuseas, vómitos, hipotensión, ginecomastia, reducción del metabolismo hepático de la teofilina y otros medicamentos, neutropenia, trombocitopenia, agranulocitosis. Las dosis deben disminuirse en la insuficiencia renal.
• Famotidina: 1 mg/kg/día 2 veces por día. Dosis en adultos: 20 mg 2 veces por día. Reacciones adversas: cefaleas, mareos, estreñimiento, náuseas. Las dosis deben disminuirse en la insuficiencia renal.
• Nizatidina: 10 mg/kg/día 2 veces por día. Dosis en los adultos: 150 mg 2 veces por día o 300 mg 1 vez por día. Efectos adversos: cefaleas, mareos, estreñimiento, diarrea, náuseas, anemia, urticaria. Las dosis deben disminuirse en la insuficiencia renal.
• Ranitidina: 5 a 10 mg/kg/día 2 o 3 veces por día. Dosis en adultos: 300 mg 2 veces por día. Efectos adversos: cefaleas, mareos, fatiga, irritabilidad, erupción, estreñimiento, diarrea, trombocitopenia, aumento de las transaminasas. Las dosis deben disminuirse en la insuficiencia renal.

IBP

El momento ideal de administración es 15-30 minutos antes de la primera comida del día.

• Esomeprazol: no hay una dosis pediátrica determinada. Dosis en adultos: 40 mg 1 vez por día. Efectos adversos: cefaleas, diarrea, dolor abdominal, náuseas.
• Lansoprazol: 1.4 mg/kg. Dosis en adultos: 15-30 mg 1 vez por día. Efectos adversos: cefaleas, diarrea, dolor abdominal, náuseas.
• Omeprazol: 1-3.3 mg/kg/día. Dosis en adultos: 20 mg 1 vez por día. Efectos adversos: cefaleas, diarrea, dolor abdominal, náuseas, erupción, estreñimiento, deficiencia de vitamina B12.
• Pantoprazol: no hay una dosis pediátrica determinada. Dosis en adultos: 40 mg 1 vez por día. Efectos adversos: cefaleas, diarrea, dolor abdominal, náuseas.
• Rabeprazol: no hay una dosis pediátrica determinada. Dosis en adultos: 20 mg 1 vez por día. Efectos adversos: cefaleas, diarrea, dolor abdominal, náuseas.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología - Pediatría