Resumen las Opciones de Terapia para la Hidrosadenitis Supurativa

• AUTOR : Alhusayen R, Shear N
• TITULO ORIGINAL : Pharmacologic Interventions for Hidradenitis Suppurativa: What Does the Evidence Say?
• CITA : American Journal of Clinical Dermatology 13(5):283-291, 2012
• MICRO : Aunque la evidencia es escasa, la información en conjunto sugiere que el tratamiento con antibióticos (tópicos, en las formas leves, y por vía sistémica, en la enfermedad moderada a grave) representa la opción de primera línea para la hidrosadenitis supurativa.

Introducción

La hidrosadenitis supurativa (HS) es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel caracterizada por lesiones dolorosas que comprometen las axilas y la ingle y, menos frecuentemente, el tórax, los glúteos, las mamas y el cuello. Las pápulas, pústulas, nódulos profundos y trayectos fistulosos son las lesiones inflamatorias típicas en la HS. En los casos más graves se producen cicatrices, contracturas y destrucción tisular. Por el momento, la etiología de la enfermedad no se conoce. Sin embargo, los estudios histopatológicos mostraron que la oclusión folicular es el trastorno que aparece más tempranamente en las lesiones de la HS; las anormalidades de las glándulas apocrinas también podrían tener un papel fisiopatogénico. Según otra teoría, la HS es un trastorno autoinmunitario secundario a alteraciones de la inmunidad innata de los folículos pilosos. De hecho, algunos estudios revelaron una expresión exagerada de interleuquina (IL) 1 beta, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), IL-10, IL-12 e IL-23.

La prevalencia global de la HS es cercana al 1%; afecta predominantemente a mujeres jóvenes. Según los resultados de un estudio, la tercera parte de los enfermos con HS tiene antecedentes familiares de HS; se han identificado mutaciones en los genes que codifican la gamma-secretasa, una proteasa transmembrana. Asimismo, se comprobó una fuerte asociación entre la HS y el tabaquismo; en este contexto, el cigarrillo sería un factor desencadenante importante. La obesidad también aumenta el riesgo de HS.

Aunque es común el aislamiento de numerosas bacterias de las lesiones, el fenómeno obedecería a la colonización secundaria. Asimismo, las menstruaciones irregulares, el hirsutismo y el hiperandrogenismo serían más frecuentes en los pacientes con HS.

Actualmente se utilizan dos sistemas para clasificar la gravedad de la HS: el sistema de Hurley y el sistema de Sartorius. El primero incluye tres grupos según la presencia y la extensión de las cicatrices y senos, en tanto que el segundo se basa en el número de lesiones en cada localización anatómica.

La HS compromete significativamente la calidad de vida, tal como lo sugieren los estudios que aplicaron cuestionarios específicos como el Dermatology Life Quality Index (DLQI). De hecho, la HS puede asociarse con más compromiso de la calidad de vida que la neurofibromatosis, la urticaria, la psoriasis y la dermatitis atópica. En la presente revisión, los autores resumen las estrategias terapéuticas posibles para la HS a partir de los artículos publicados en las bases de datos Medline y Embase hasta 2011.

Resultados

Se identificaron 77 estudios; seis trabajos clínicos controlados y un ensayo de cohorte, publicados en inglés, reunieron los criterios de inclusión. Las recomendaciones terapéuticas, a partir de la evidencia disponible cuando fue posible, se generaron con el sistema del Canadian Task Force for Preventive Care (CTFPC). Las investigaciones evaluaron tres grupos de agentes farmacológicos.

Terapia con antagonistas del TNF-a

Tres estudios aleatorizados, a doble ciego, y controlados con placebo evaluaron pacientes con HS grave, tratados con estos fármacos. En el primero de ellos se incluyeron 38 enfermos asignados a la administración de infliximab por vía intravenosa o placebo (semanas 0, 2 y 6). No se registraron diferencias significativas entre los grupos en el criterio primario de valoración: mejoría superior al 50% (27% en el grupo activo respecto de 5.2% en el grupo control; p = 0.092). Sin embargo, en un análisis post hoc, el infliximab superó al placebo en términos del porcentaje de pacientes con mejoría del 25% al 50% (60% en comparación con 5.6%; p < 0.001). Las diferencias en los criterios secundarios de valoración (Physician Global Assessment [PGA], DLQI y escalas visuales analógicas de dolor) también favorecieron al infliximab. El tratamiento, en general, se toleró bien.

En otro estudio no se encontraron diferencias sustanciales entre el tratamiento con etanercept y placebo en la PGA, en la valoración global del paciente y en el DLQI a las 12 semanas. En el último estudio se evaluaron 12 enfermos tratados con adalimumab (80 mg por vía subcutánea al inicio, seguidos de 40 mg cada 15 días) o placebo. Los pacientes del grupo activo presentaron una disminución del puntaje de la escala de Sartorius, en tanto que los individuos asignados a placebo empeoraron; sin embargo, la diferencia entre los grupos no fue significativa; tampoco se observaron diferencias importantes en el DLQI y en la escala visual analógica de dolor.

Antibacterianos

Un estudio evaluó la eficacia de la clindamicina tópica dos veces por día respecto del placebo en 30 enfermos con HS leve a moderada. El criterio combinado de evaluación (valoración del enfermo y número de pápulas, pústulas y nódulos) mejoró significativamente en el grupo activo, en tanto que se agravó en el grupo control. En otra investigación aleatorizada, controlada y a doble ciego se comparó el tratamiento tópico con clindamicina dos veces por día y la terapia oral con tetraciclinas en 46 enfermos con HS leve a moderada. Los pacientes de ambos grupos mejoraron sustancialmente a los tres meses de tratamiento, sin diferencias importantes entre ambos. El mayor índice de interrupciones prematuras se observó en el grupo asignado a las tetraciclinas.

Antiandrógenos

Un ensayo con 24 mujeres comparó la terapia con 50 µg de etinilestradiol más acetato de ciproterona en dosis de 50 mg o 50 µg de etinilestradiol más 500 µg de norgestrel, en forma cruzada. Los fármacos se utilizaron entre los días 5 y 25 del ciclo menstrual. Los dos esquemas de tratamiento se asociaron con disminución de la actividad de la enfermedad, sin diferencias entre ellos. En un estudio retrospectivo se comparó la eficacia de la terapia con antiandrógenos y antibacterianos por vía sistémica en 52 mujeres con HS. Las pacientes respondieron mejor al tratamiento con antiandrógenos que a los antibióticos (índice de respuesta de 55%, en comparación con 25%; p < 0.04). Los antiandrógenos más utilizados fueron el etinilestradiol (35 µg)/acetato de ciproterona 2 mg y el acetato de ciproterona como monoterapia, en tanto que los antibióticos indicados con mayor frecuencia fueron trimetoprima/sulfametoxazol y las tetraciclinas.

Resumen de los resultados. Recomendaciones

La evidencia disponible avala el uso de los antibacterianos tópicos y por vía sistémica para el tratamiento de la HS; en opinión de los expertos, los antibióticos representan la primera opción de terapia (nivel de la evidencia II-I/grado B).

El infliximab por vía intravenosa podría ser útil en los pacientes con HS avanzada (estadios II y III de Hurley); sin embargo, en virtud del costo elevado y de la toxicidad de la medicación, esta alternativa debe reservarse para casos especiales que no responden al tratamiento con antibióticos (nivel I/grado B).

La evidencia es insuficiente para recomendar el uso de antiandrógenos en la HS (nivel II-2/grado I). Esta alternativa puede considerarse en las mujeres con HS leve a moderada (estadios I o II de Hurley) que no responden al tratamiento antibacteriano y en las pacientes con un perfil hormonal anormal.

Hallazgos para otras estrategias de terapia

Antibacterianos

El esquema antibacteriano más estudiado en la HS fue la combinación de rifampicina y clindamicina; numerosas series comunicaron resultados promisorios con el tratamiento con rifampicina, en dosis de 600 mg por día y clindamicina, 300 mg dos veces por día. Una serie en 70 pacientes reveló una mejoría significativa en el puntaje de Sartorius, respecto de los valores basales. En otra serie, 8 de los 14 enfermos tratados tuvieron remisión completa de las lesiones luego del tratamiento antibacteriano combinado. Otra investigación refirió resultados favorables con la combinación de rifampicina-moxifloxacina-metronidazol; no obstante, advierten los autores, el tratamiento prolongado con moxifloxacina es tema de preocupación. En dos estudios a pequeña escala, la dapsona en dosis de 50 a 150 mg por día fue eficaz.

Retinoides

La isotretinoína no parece ser útil en la HS moderada a grave. En cambio, un estudio reciente con 12 enfermos refirió remisión completa de las lesiones en asociación con el tratamiento con acitretina en dosis de 0.25 a 0.88 mg/kg/día.

Agentes biológicos

Un resumen comunicó los resultados obtenidos en 154 pacientes asignados a dosis altas de adalimumab (160 mg en la semana 0, 80 mg en la semana 2 y, luego, 40 mg por semana), a adalimumab en las dosis habituales (80 mg en la semana 0 y 40 mg semana por medio) o placebo. Después de 16 semanas de tratamiento, sólo los individuos del primer grupo presentaron mejoría significativa del PGA y de la escala analógica de dolor, respecto del placebo. Otro estudio reciente reveló resultados alentadores con el uso de ustekinumab, un antagonista de la IL-12/23 en tres de cuatro pacientes con HS.

Terapia inmunosupresora; cinc

El metotrexato, en dosis de 12.5 a 15 mg por semana, no sería eficaz pra los enfermos con HS en términos de la reducción del número de lesiones y la frecuencia de las exacerbaciones.

En un estudio en 22 enfermos se comprobó una buena respuesta al tratamiento con gluconato de cinc en dosis de 90 mg diarios.

Conclusiones

La evidencia disponible acerca de las opciones de terapia para la HS es muy escasa. La información en conjunto avala el uso de los antibacterianos en la HS leve a moderada; la clindamicina tópica sería útil para el tratamiento de las lesiones superficiales, en tanto que las tetraciclinas por vía sistémica o la combinación de rifampicina y clindamicina serían opciones más adecuadas para el tratamiento de las lesiones profundas. El efecto de los antibióticos obedecería a la acción antiinflamatoria, tal como ocurre en el acné vulgar.

El infliximab por vía intravenosa podría ser una alternativa razonable en los pacientes con HS moderada a grave; sin embargo, la respuesta sólo es moderada, un fenómeno que debe ser especialmente considerado en el contexto del costo y de la toxicidad asociados con este agente. No hay evidencia firme que avale el uso de los antiandrógenos en los enfermos con HS; esta opción podría ser de ayuda para algunas mujeres en particular, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Dermatología