Revisan las Causas del Hirsutismo y las Alternativas Terapéuticas

• AUTOR : Sachdeva S
• TITULO ORIGINAL : Hirsutism: Evaluation and Treatment
• CITA : Indian Journal of Dermatology 55(1):3-7, Ene 2010
• MICRO : El hirsutismo es un trastorno frecuente en las mujeres de todas las edades; su frecuencia es del 5% al 10%. El hiperandrogenismo suele ser la causa más importante pero en un porcentaje considerable de enfermas, el trastorno es idiopático.

 

Introducción

El hirsutismo es la presencia de vello con distribución masculina en las mujeres. Tiene una frecuencia del 5% al 10% y es un motivo muy común de consulta en las clínicas de dermatología, ya que se asocia con trastornos estéticos importantes. Sus causas deben ser correctamente identificadas porque sólo así es posible adoptar las estrategias terapéuticas más adecuadas. La forma y el índice de crecimiento del vello son aspectos para tener en cuenta en este sentido; para ello, en la actualidad se dispone de equipos especiales con programas computarizados.

Etiología

El hirsutismo suele asociarse con una mayor concentración de andrógenos por una producción excesiva por los ovarios o las glándulas suprarrenales. Entre las causas ováricas, se destacan el síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) y los tumores ováricos, mientras que el síndrome de Cushing, los tumores productores de andrógenos y la hiperplasia suprarrenal congénita (habitualmente por una deficiencia de la 21-hidroxilasa) son las causas más frecuentes de hirsutismo suprarrenal.

La hiperprolactinemia es otra de sus causas; en este caso, el trastorno obedece a la mayor producción suprarrenal de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S). Algunos fármacos también pueden ocasionar hirsutismo y en el 20% de las enfermas, la anomalía se considera idiopática, ya que los niveles de andrógenos y la función ovárica son normales. En estas pacientes, sería secundario a la mayor actividad periférica de los andrógenos. El trastorno suele comenzar poco después de la pubertad y evoluciona lentamente. El SOP y el hirsutismo idiopático representan alrededor del 90% de los casos. En ocasiones, persiste después de la menopausia, dado que los ovarios dejan de secretar estrógenos pero siguen produciendo andrógenos.

Patogenia

El hirsutismo obedece a la mayor producción de andrógenos o al aumento de la sensibilidad de los folículos pilosos a los andrógenos circulantes (testosterona, Tes). El 80% de la Tes es producida por los ovarios o por las glándulas suprarrenales, mientras que una pequeña parte deriva de la conversión de los precursores androgénicos en el hígado, la piel y el tejido adiposo. No obstante, sólo el 1% al 2% circula en forma libre (forma activa); el 98% al 99% está unida a la globulina de unión a las hormonas esteroideas (steroid hormone binding globulin, SHBG), a la globulina de unión al cortisol y a la albúmina (formas inactivas de la hormona). Sólo la Tes libre es transformada en dihidrotestosterona (DHT) por acción de la 5-alfa reductasa tipo 2 en los folículos pilosos. La DHT de los folículos pilosos de la barba y de los genitales prolonga la fase anágena; en consecuencia, el vello es más largo y más grueso. La mayor actividad periférica de la 5-alfa reductasa, ciertos polimorfismos del receptor de los andrógenos y los trastornos del metabolismo de dichas hormonas explicarían el hirsutismo idiopático.

Manifestaciones clínicas

Las mujeres con hirsutismo tienen casi siempre mayor crecimiento del pelo terminal en el rostro, el labio superior, el mentón y la parte superior de la espalda, los hombros y el abdomen superior. Ferriman y Gallwey propusieron una escala para cuantificar el trastorno según la densidad del pelo terminal en 9 localizaciones corporales; el hirsutismo se diagnostica en presencia de 8 puntos o más. Sin embargo, la escala es subjetiva y no todos los grupos aceptan su uso.

Evaluación de las pacientes con hirsutismo

El primer paso en el abordaje diagnóstico consiste en distinguir entre el mayor crecimiento del vello con una distribución masculina y el aumento generalizado del crecimiento del vello (hipertricosis). El momento de inicio (pubertad, edad intermedia o menopausia), el inicio súbito o gradual de los síntomas y las manifestaciones compatibles con virilización (acné, modificaciones en la voz, menstruaciones infrecuentes, pérdida del tejido mamario y otros cambios con un fenotipo masculino) son aspectos importantes para tener en cuenta. Se debe evaluar la ingesta de drogas, el aumento de peso y la presencia de diabetes. El examen físico debe incluir la palpación del abdomen para detectar masas ováricas.

Los estudios de laboratorio que pueden ser de ayuda para establecer la causa del hirsutismo incluyen la determinación de los niveles séricos de diversas hormonas.

La Tes puede ser normal o estar aumentada en las pacientes con patologías benignas, por ejemplo, SOP e hiperplasia suprarrenal congénita; en cambio, siempre está elevada (más de 200 ng/ml) en las enfermas con tumores malignos ováricos o suprarrenales.

El aumento de la concentración del DHEA-S, por encima de los 700 µg/ml, siempre indica una causa suprarrenal benigna o maligna. La 17-hidroxiprogesterona es un marcador único de la hiperplasia suprarrenal congénita; se debe valorar entre las 7 y las 9 de la mañana en la fase folicular precoz del ciclo menstrual. Cuando los niveles están por debajo de los 200 ng/dl, el diagnóstico queda descartado. En las pacientes con una concentración intermedia, de 300 a 1 000 ng/dl, es necesario realizar la prueba de estimulación con ACTH, en la que se utiliza cosintropina (ACTH sintética) en dosis de 250 µg por vía intravenosa. Una hora antes y una hora después de la inyección se toman muestras de sangre para la determinación de la 17-hidroxiprogesterona. Los resultados son positivos cuando después de la inyección se detectan niveles superiores a 1 000 ng/ml.

En las enfermas con signos y síntomas de síndrome de Cushing se debe medir el cortisol libre en orina de 24 horas. El cociente LH/FSH superior a 3 es sugestivo del SOP, mientras que el aumento de la prolactina puede obedecer a una enfermedad hipotalámica o a un tumor hipofisario. Por último, la valoración de la TSH puede ser útil en algunos casos, ya que el hipotiroidismo hipofisario puede participar en el hirsutismo.

La ecografía pelviana es útil para diagnosticar ovarios poliquísticos o tumores de ovario, en tanto la resonancia magnética (RM) o la tomografía computarizada (TC) pueden revelar trastornos suprarrenales.

Tratamiento

La mayoría de las mujeres optan por tratamientos cosméticos. Aunque son económicos, se asocian con numerosas complicaciones, entre ellas, molestias físicas, cicatrices, foliculitis, dermatitis irritativa e hipopigmentación. La electrólisis se asocia con pérdida permanente del vello en el 15% al 50% de las pacientes. Sin embargo, esta modalidad de terapia no es aplicable a grandes superficies corporales.

En las últimas 2 décadas el tratamiento con láser se tornó muy popular. La terapia se asocia con reducción permanente del vello pero no con su eliminación. El procedimiento se basa en la aplicación selectiva de fototermólisis; la energía destruye la melanina. La energía láser sólo actúa sobre los folículos pilosos en la fase anágena, de manera que se requieren múltiples tratamientos para obtener una reducción significativa del pelo. Existen diferentes tipos de láser, cada uno para cada fototipo de piel. La remoción con láser es especialmente útil en las mujeres con hirsutismo idiopático y con niveles normales de andrógenos.

 Tratamiento farmacológico

La dieta y la actividad física son medidas generales que deben recomendarse en todas las enfermas con SOP o con obesidad. La obesidad en la parte superior del organismo se asocia con una reducción de los niveles de globulinas de unión a las hormonas sexuales y con mayor concentración de Tes libre. El tratamiento farmacológico está indicado en las enfermas en quienes se confirma el hiperandrogenismo.

Anticonceptivos orales

Los anticonceptivos orales (AO) representan la primera línea de terapia contra el hirsutismo, sobre todo en las mujeres que no desean concebir. Las combinaciones de estrógenos y progesterona reducen la secreción de gonadotrofinas y, por ende, la producción de andrógenos por el ovario, aumentan los niveles de la SVG, con lo cual se reduce la concentración de Tes libre, e inhiben la síntesis suprarrenal de andrógenos.

Bloqueantes de los receptores de los andrógenos

La espironolactona (SPA) es un bloqueante androgénico que compite con la DHT en la unión al receptor. Ejerce cierta actividad progestacional y disminuye la producción ovárica de andrógenos; inhibe a la 5-alfa reductasa y compite con los andrógenos en su unión con la SHBG. Se indica inicialmente en dosis de 50 mg 2 veces por día; la dosis máxima diaria total es de 200 mg. El beneficio no se observa hasta que transcurren alrededor de 6 meses de tratamiento. Por lo general, la SPA se utiliza en forma conjunta con los AO, con lo cual se logra una buena anticoncepción y se reduce el sangrado uterino disfuncional. La poliuria, la hipotensión, la cefalea y la fatiga son los efectos adversos más comunes relacionados con el uso de la SPA. Esta no debe utilizarse simultáneamente con otros diuréticos ahorradores de potasio, con tiazidas o en los enfermos con insuficiencia renal. Tampoco está indicada en las pacientes que ingieren cantidades excesivas de potasio por el riesgo de hiperpotasemia grave. Dos a 4 semanas después de comenzado el tratamiento se debe realizar un control de los electrolitos en sangre y de la presión arterial. La gastritis, la dispepsia y la sequedad cutánea son otros efectos adversos leves asociados con su uso. La insuficiencia renal, la anuria, los trastornos renales crónicos, la hiperpotasemia, la gestación y el sangrado uterino anormal representan contraindicaciones absolutas para el tratamiento.

El acetato de ciproterona (AC) ejerce fuertes efectos progestacionales y antiandrogénicos. Se asocia con una reducción de los niveles de Tes y androstenediona mediante la disminución de la LH. Es una excelente opción de tratamiento en las pacientes con hirsutismo.

Inhibidores de la 5-alfa reductasa

La finasterida es útil en el tratamiento del hirsutismo; inhibe la 5-alfa reductasa tipo 2. La dutasterida es un agente actualmente en investigación que inhibe la 5-alfa reductasa tipo 1 y tipo 2; se estima que este nuevo fármaco será más eficaz que la finasterida; suprime un 99% la producción de DHT, 24 horas luego de la ingesta. Todos los agentes que inhiben la 5-alfa reductasa pueden inducir cambios femeninos en los fetos masculinos, de modo que las pacientes tratadas con estos fármacos deben recibir simultáneamente una anticoncepción eficaz.

Agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH)

Estos fármacos se utilizan por vía parenteral y su uso se reserva para las enfermas con hirsutismo grave que no responden a los AO ni a los antiandrógenos. Los análogos de la GnRH de acción prolongada disminuyen la secreción de gonadotrofinas, y reducen la estimulación ovárica y, por lo tanto, la Tes. La producción de estrógenos también desciende. Estos fármacos suelen utilizarse junto con AO con estrógenos y progesterona.

Supresión suprarrenal: glucocorticoides

Los corticosteroides se utilizan en las pacientes con hirsutismo secundario a hiperplasia suprarrenal congénita. La dexametasona en dosis bajas es el fármaco más empleado.

Modificadores biológicos del crecimiento del vello folicular

El hidrocloruro de eflornitina es un nuevo fármaco para uso tópico; se estima que inhibe el crecimiento del vello al bloquear la enzima que participa en la síntesis de queratina. Es un inhibidor fuerte e irreversible de la ornitina descarboxilasa, necesaria para la producción de poliaminas que participan en la migración, proliferación y diferenciación celular. La unión de la DHT al receptor de los andrógenos se asocia con un aumento de la síntesis de la ornitina descarboxilasa y con proliferación de las células de la matriz pilosa. La crema se aplica en el rostro 2 veces por día; la mejoría gradual se observa entre las 6 y las 8 semanas de comenzado el tratamiento.

Nuevos fármacos en estudio

Se ha creado un nuevo agente antiandrogénico para uso local. El fluridil gel al 2% fue seguro y eficaz en un estudio piloto de 3 meses, en mujeres con hirsutismo. En comparación con los antiandrógenos convencionales, este preparado no se asocia con efectos sistémicos ni con modificaciones de la funcionalidad sexual o de la libido.

Conclusiones

Las enfermas con hirsutismo deben ser sometidas a una evaluación exhaustiva para identificar la causa. Los AO representan los fármacos de primera línea; en ocasiones es necesario el agregado de antiandrógenos. El tratamiento con láser también es muy eficaz en algunas enfermas, concluye el experto.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología