Revisión de la Indicación de Antibióticos Tópicos en la Terapia del Acné Leve a Moderado

• AUTOR : Gamble R, Dunn J, Dellavalle R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Topical Antimicrobial Treatment of Acne Vulgaris: An Evidence-Based Review
• CITA : American Journal of Clinical Dermatology 13(3):141-152, 2012
• MICRO : El uso tópico de antibióticos, retinoides y peróxido de benzoilo resulta una estrategia terapéutica adecuada en pacientes con acné leve a moderado, en virtud de su eficacia y tolerabilidad. La indicación combinada podría reducir el riesgo de resistencia bacteriana.

Introducción y métodos

El acné vulgar es una afección dermatológica de alta prevalencia, con mayor énfasis en pacientes adolescentes. El tratamiento antimicrobiano tópico es uno de los componentes fundamentales del enfoque del acné leve a moderado, en el contexto del bajo riesgo de efectos adversos sistémicos.

En la presente revisión de la terapia antibiótica local, se completó una búsqueda en diversas bases de datos biomédicos de los estudios controlados y de las revisiones sistemáticas, sin restricciones temporales y mediante la aplicación de palabras clave.

Mecanismos de acción

Entre los factores que se asocian con el acné se mencionan el incremento de la producción sebácea, las alteraciones de la queratinización con bloqueo secundario de los conductos pilosebáceos, la inflamación y la colonización por microorganismos como Propionobacterium acnes. En los adolescentes también se señala la participación del incremento de los niveles de andrógenos, el cual se correlaciona con mayor producción sebácea.

El peróxido de benzoilo presenta efecto bactericida contra P. acnes, aunque también se reconocen propiedades comedolíticas y acciones antiinflamatorias. Este fármaco se concentra en los folículos sebáceos, con liberación de especies reactivas del oxígeno que inducen efectos antibacterianos. Por otra parte, los antibióticos constituyen otro grupo de productos empleados en el tratamiento del acné vulgar; tanto la eritromicina como la clindamicina y la tetraciclina son fármacos con efecto bacteriostático. Estas moléculas son más eficaces en presencia de lesiones inflamatorias, pero se admite que su indicación podría asociarse con inducción de resistencia microbiana.

En otro orden, los retinoides actúan mediante la inducción de descamación, con proliferación de los queratinocitos y modulación de las moléculas de adhesión de estas células. Asimismo, estos fármacos controlan otros procesos relacionados con la inflamación. Los nuevos retinoides de uso local, como el adapaleno y el tazaroteno, parecen más eficaces que los retinoides de indicación sistémica.

De este modo, los antibióticos, el peróxido de benzoilo y los retinoides se caracterizan por mecanismos complementarios de acción que podrían vincularse con actividad sinérgica ante su uso combinado.

Estrategias farmacológicas

El peróxido de benzoilo, empleado en forma tópica en una concentración de 2.5%, ya sea como monoterapia o en asociación con otros productos, se considera el tratamiento estándar del acné papulo-pustuloso leve a moderado. No se ha demostrado la superioridad de alguna de las distintas formulaciones disponibles, en relación con las restantes.

Se destaca que los antibióticos de uso tópico son más eficaces en las lesiones inflamatorias. A pesar de las advertencias de expertos en relación con la inducción de resistencia bacteriana, en especial cuando estos antibióticos se indican como monoterapia, estos fármacos aún se definen como un componente relevante de la terapia del acné, en combinación con otros productos de uso local. Así, en diversos estudios y en un metanálisis se han demostrado los beneficios vinculados con la asociación de antibióticos tópicos y peróxido de benzoilo, en comparación con la monoterapia.

La combinación de antibióticos de uso local con retinoides tópicos también forma parte del abordaje de los pacientes con acné leve a moderado. En distintos ensayos se ha informado que la terapia combinada se correlaciona con una eliminación más rápida y acentuada de las lesiones, en comparación con cada uno de estos tratamientos por separado. Si bien en un estudio se verificó que la asociación de adapaleno y clindamicina fue más irritante para la piel que cada agente en forma individual, se postula que la combinación de retinoides y antibióticos resulta, en general, en una menor irritación continua, en comparación con los tratamientos individuales.

Otras opciones

Las alternativas de tratamiento tópico del acné incluyen la dapsona, el cinc, la sulfacetamida sódica, el ácido salicílico, las alilaminas y el ácido azelaico. Se señala que la dapsona tópica al 5% es una opción segura y eficaz, ya sea como monoterapia o en asociación con adapaleno, si bien el riesgo de irritación cutánea parece mayor, en comparación con otros agentes locales. Aunque el cinc no representa una alternativa eficaz como monoterapia, su asociación con antibióticos tópicos o peróxido de benzoilo se asocia con mejoría clínica. En otros estudios, se ha señalado la utilidad de la sulfacetamida de sodio al 20%, el ácido salicílico (solo o en combinación con peróxido de benzoilo) o el ácido azelaico en el enfoque de los pacientes con acné.

Resistencia bacteriana

Los esquemas de tratamiento con bajas dosis de antibióticos durante lapsos prolongados se han asociado con un incremento en la resistencia de P. acnes. Aunque los macrólidos representan los fármacos vinculados en mayor medida con este proceso, se admite que la resistencia a otros antibióticos, como la clindamicina y la tetraciclina, también resulta elevada. Por otra parte, P. acnes y algunas cepas de Staphylococcus epidermidis podrían transferir resistencia a S. aureus, con incremento de la virulencia de las infecciones provocadas por este germen. Como consecuencia, se han elaborado recomendaciones en contra de la indicación de antibióticos locales o sistémicos como monoterapia del acné vulgar.

En este sentido, se señala que los preparados con peróxido de benzoilo son eficaces para el control de las cepas de P. acnes sensibles o resistentes a los antibióticos. Asimismo, la terapia combinada podría reducir la dosis administrada de antimicrobianos y disminuir la presión de selección de cepas resistentes. En este contexto, un panel de expertos ha sugerido que, ante la necesidad de utilizar antibióticos por más de dos meses, debería indicarse peróxido de benzoilo durante al menos 5 a 7 días entre cada ciclo de antibióticos, con el fin de minimizar la resistencia. Se agrega la importancia de evitar los tratamientos combinados con distintos tipos de antibióticos locales y sistémicos.

Otro recurso eventual para reducir la diseminación de cepas resistentes consiste en evitar por completo la indicación de antibióticos en el enfoque del acné, para sustituirlos por la combinación de otros productos tópicos. Aunque algunos estudios han evaluado la eficacia y tolerabilidad de la asociación de retinoides y peróxido de benzoilo, no se dispone de información acerca de su repercusión sobre la resistencia microbiana.

Elección del tratamiento

En los consensos de expertos se ha informado que, en comparación con las monoterapias, los tratamientos combinados se asocian con mayor eficacia y menor riesgo de resistencia bacteriana. No obstante, las normativas disponibles difieren en términos de la elección de los productos tópicos. Se han elaborado normativas prácticas para el enfoque de los pacientes con acné, sobre la base de una revisión sistemática de la información disponible, efectuada por el National Health Service británico. En ese compendio, se propone como terapia de primera elección del acné moderado la monoterapia con retinoides tópicos o peróxido de benzoilo, mientras que el ácido azelaico o los antibióticos locales se definen como estrategias de segunda línea. En sujetos con acné moderado, se sugiere como abordaje de elección la combinación tópica de peróxido de benzoilo y un antibiótico, con la posibilidad de indicar monoterapia en caso de lesiones no inflamatorias. Las estrategias de segunda elección en estos enfermos incluyen la combinación de retinoides y antibióticos o peróxido de benzoilo, aunque podrían indicarse antibióticos por vía oral o ácido azelaico tópico en caso de inadecuada tolerabilidad.

Se advierte que los efectos adversos locales (eritema, descamación, prurito, hipersensibilidad cutánea) pueden reducir el cumplimiento terapéutico. De esta manera, adquiere relevancia asesorar a los pacientes en relación con estas reacciones adversas. Para intentar reducir su incidencia, el tratamiento tópico se inicia en bajas concentraciones y se aplica como una capa fina sobre la superficie afectada, con posterior lavado de manos. Aunque la combinación de antibióticos, retinoides y peróxido de benzoilo puede asociarse con mayor eficacia, esta asociación podría inducir mayor riesgo de irritación cutánea, con posible reducción del cumplimiento terapéutico.

La eritromicina y la clindamicina son fármacos de categoría de riesgo B para las embarazadas, mientras que el peróxido de benzoilo se define como un producto de categoría C. Tanto las tetraciclinas como los retinoides se contraindican durante el embarazo.

Conclusiones

El uso tópico de antibióticos, retinoides y peróxido de benzoilo consiste en una estrategia adecuada en pacientes con acné, en virtud de su eficacia y tolerabilidad. La indicación combinada podría reducir el riesgo de resistencia bacteriana. Se admite la necesidad de futuros estudios aleatorizados y controlados con fines comparativos.

Ref : DERMA, FARMA.

Especialidad: Bibliografía - Dermatología - Farmacología