Revisión Sistemática y Metanálisis de la Infección por Papilomavirus Humano en Embarazadas

• TITULO : Revisión Sistemática y Metanálisis de la Infección por Papilomavirus Humano en Embarazadas
• AUTOR : Liu P, Xu L, Sun Y, Wang Z
• TITULO ORIGINAL : The Prevalence and Risk of Human Papillomavirus Infection in Pregnant Women
• CITA : Epidemiology and Infection 142(8): 1567-1578, Ago 2014

 

Introducción

Los más de 100 serotipos de papilomavirus humano (HPV) se clasifican en tres categorías amplias: los de riesgo oncogénico alto, los de probable alto riesgo y los de riesgo oncogénico bajo. La persistencia de la infección por serotipos de HPV de alto riesgo y la integración del genoma viral al genoma de las células del hospedero son factores asociados con la aparición de lesiones malignas y premalignas del tracto genital inferior de las mujeres. Asimismo, diversos trabajos mostraron que algunos serotipos específicos de HPV se relacionan fuertemente con riesgo de cáncer de laringe, de ano, de vulva y de vejiga.

El tipo de comportamiento sexual, el número de parejas sexuales masculinas, el inicio temprano de la actividad sexual, las infecciones vulvovaginales y otras infecciones de transmisión sexual son algunos de los factores involucrados en el aumento del riesgo de infección por HPV. Las características genéticas del huésped y los trastornos de la función inmunológica también incrementan la probabilidad de infección.

El embarazo representa un estado de inmunosupresión leve, como consecuencia de la disminución de las células natural killer y de los linfocitos colaboradores Th1. El aumento de los niveles de esteroides durante la gestación y el compromiso inmunológico mencionado parecen favorecer la replicación viral y la progresión de la infección a enfermedad. Se ha observado que en las mujeres con inmunosupresión, la incidencia de cáncer de cuello uterino es muy alta. Asimismo, en un estudio se comprobó riesgo elevado de transmisión vertical del HPV; la infección en los niños se ha asociado con condilomas acuminados genitales y anales en la infancia y papilomatosis laríngea juvenil; sin embargo, la infección por algunos serotipos de HPV desaparece en aproximadamente 6 meses.

Los resultados de los estudios realizados hasta la fecha del presente estudio, destinados a conocer el riesgo de infección por HPV en las embarazadas, han sido heterogéneos. Por lo tanto, el objetivo de la presente revisión y metanálisis fue determinar la prevalencia y el riesgo de infección por HPV en estas mujeres.

 

Pacientes y métodos

A partir de una búsqueda en PubMed, Medline, Elsevier Science, la Web of Science, China National Knowledge Infrastructure (CNKI), la Database of Chinese Scientific and Technical Periodicals (VIP), la Wan Fang Database y la China Biology Medical Literature Database (CBM) se  identificaron los artículos publicados en inglés o chino, hasta 2013. Se incluyeron aquellos estudios a partir de los cuales se pudo obtener información acerca de la prevalencia de infección por HPV en embarazadas, sin síntomas, y en mujeres no embarazadas. La infección debía haberse establecido mediante el estudio de células exfoliadas de cuello uterino o la vagina (citología cervico-vaginal); los estudios debían aportar datos sobre los tipos de HPV y los métodos de detección. Se tuvieron en cuenta el diseño del estudio, el período de éste, el número de participantes, la edad promedio, la muestra analizada, los serotipos de HPV, los métodos de detección y la prevalencia. Se estimaron los índices de prevalencia y los odds ratio (OR) de infección por HPV en las embarazadas, respecto del resto de las mujeres; los OR generales se calcularon con modelos de efectos fijos o, en el caso de detectarse heterogeneidad importante entre los estudios (I² > 50%), de efectos aleatorios.

Se efectuaron análisis por subgrupos según las técnicas de detección de HPV (hibridación fluorescente in situ [FISH], reacción en cadena de la polimerasa [PCR] o ViraPap [VP]), las regiones (Asia, Europa y América del Norte) y el número de serotipos detectados. Se evaluó el sesgo de publicación mediante gráficos en embudo y pruebas de Begg y Egger. En los subanálisis se excluyó en forma secuencial cada uno de los trabajos, de modo tal de conocer su influencia en los resultados finales.

 

Resultados

En PubMed, Medline e ISI se identificaron 314, 190 y 243 artículos, respectivamente, en tanto que en las 4 bases de datos de China se hallaron 192 estudios. Veintiocho de ellos, con la inclusión de 13 640 embarazadas en total, fueron aptos para la presente revisión.

 

Prevalencia de infección por HPV en las embarazadas y en el resto de las mujeres, similares en edad

Catorce estudios analizaron la frecuencia de infección en embarazadas, en tanto que en los otros 14 trabajos se estudiaron embarazadas y no embarazadas. La prevalencia de infección en las primeras fue de 9.58% a 46.67%, con una estimación global de 16.82% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 16.21 a 17.47); entre las no embarazadas, la cifra se encontró entre 8.9% y 23.5%, con una estimación global de 12.25% (IC 95%: 11.50 a 13.01); las diferencias entre los grupos fueron significativas (p < 0.001).

Los índices de prevalencia en las embarazadas de Australia, América del Norte, Asia y Europa fueron de 36.6%, 30.37%, 15.72% y 13.19%, respectivamente; se comprobaron diferencias significativas entre las embarazadas y las no embarazadas de Norteamérica, Asia y Europa (p < 0.05).

Los índices de prevalencia de infección por HPV fueron de 23.94%, 13.34% y 14.79% en las embarazadas de menos de 25 años, de 25 a 29 años y de 30 años o más, respectivamente; en el mismo orden, las cifras en las no embarazadas fueron de 18%, 12.08% y 11.43% (p = 0.025; p = 0.039 y p = 0.023, respectivamente).

Los serotipos detectados con mayor frecuencia en las embarazadas fueron el HPV-16 (3.86%), el HPV-6 (2.45%), el HPV-18 (1.8%) y el HPV-11 (1.76%); no se encontraron diferencias entre los dos grupos de mujeres.

La prevalencia de infección en el primero, segundo y tercer trimestres de la gestación fue de 18.2%, 14.38% y 19.32%, respectivamente, en tanto que los OR de infección fueron de 1.59, 1.20 y 1.71, en el mismo orden, respecto de las no embarazadas.

 

Riesgo de infección por HPV en las embarazadas

Catorce estudios fueron aptos para estos análisis, con 3 455 embarazadas y 7 190 mujeres similares en edad. Los OR globales se estimaron con modelos de efectos aleatorios. Las mujeres embarazadas presentaron riesgos más altos de infección (OR: 1.42; IC 95%: 1.25 a 1.61).

En las embarazadas de menos de 25 años, el OR fue de 1.79 (IC 95%: 1.22 a 2.63). Al comparar las regiones se comprobó un riesgo considerablemente mayor de infección en las embarazadas de Norteamérica (OR: 1.70; IC 95%: 1.16 a 1.93), no así en Europa (OR: 1.16; IC 95%: 0.99 a 1.36) o Asia (OR: 0.87; IC 95%: 0.52 a 1.46). En las embarazadas, el riesgo de infección por HPV fue significativamente más alto cuando se detectaron más de 10 serotipos virales (OR: 2.05; IC 95%: 1.68 a 2.50).

Asimismo, el riesgo de infección fue considerablemente mayor cuando la detección del ADN de HPV se realizó con el equipo Hybrid Capture System II (OR: 3.57), con FISH (OR: 1.76) o con VP (OR: 1.79). El riesgo de infección fue considerablemente más alto en los estudios publicados entre 1987 y 1999 (OR: 1.19) y entre 2000 y 2012 (OR: 2.01). Ningún estudio en particular influyó en los resultados finales. Tampoco se encontraron indicios de sesgo de publicación.

 

Discusión y conclusión

El presente metanálisis de 28 estudios demostró una prevalencia de infección por HPV en las embarazadas de 16.82%; el HPV-16 fue el serotipo más común, con una frecuencia de 3.86%.

En un estudio epidemiológico de 2007, realizado en mujeres de 25 a 54 años con citología cervical normal, la prevalencia de ADN de HPV fue de 10.4%. En el presente trabajo, la prevalencia de infección en las embarazadas fue considerablemente más alta respecto de las no embarazadas (OR de 1.42), en tanto que la frecuencia general de infección en las mujeres similares en edad y sexo fue del 12.25%, una cifra superior, en comparación con la referida en el estudio mencionado. Asimismo, las embarazadas de menos de 25 años fueron particularmente susceptibles a la infección por HPV.

El patrón de prevalencia, según los trimestres del embarazo, presentó una forma de V; posiblemente, los índices más bajos en el segundo trimestre obedezcan, en parte, a la mayor depuración del virus en ese período. Sin embargo, se requieren más estudios para establecer conclusiones firmes en este sentido.

Las embarazadas de Norteamérica tuvieron índices más altos de infección, respecto de las mujeres de Europa y Asia; la mayor detección de HPV-16 coincide con las observaciones de estudios previos.

Cabe destacar que las diferencias entre los trabajos podrían relacionarse con los métodos aplicados para el diagnóstico. De hecho, se han comprobado diferencias importantes entre los distintos procedimientos disponibles y se observó que la sensibilidad de la PCR difiere según el serotipo.

Aunque la incidencia de cáncer de cuello uterino es baja en las embarazadas –del 0.02% a 0.4% según las series–, este tumor es el más frecuente durante la gestación. Los índices de transmisión vertical son altos, de modo tal que las embarazadas deben prestar particular atención a las medidas destinadas a reducir el riesgo de infección; por ejemplo, el uso de condones.

La inclusión sólo de estudios publicados en inglés y en chino y la heterogeneidad encontrada entre los trabajos fueron algunas de las limitaciones del presente metanálisis.

En conclusión, los resultados de la presente revisión sistemática y metanálisis indicaron que el riesgo de infección por HPV aumenta considerablemente en las embarazadas y, especialmente, en aquellas de menos de 25 años. Sin embargo, señalan los investigadores, los hallazgos deberán confirmarse en estudios futuros. 

Especialidad: Bibliografía - Ginecología - Infectología