Rinitis Alérgica: Costo-Efectividad de la Levocetirizina, Desloratadina, Fexofenadina y Montelukast

• TITULO : Rinitis Alérgica: Costo-Efectividad de la Levocetirizina, Desloratadina, Fexofenadina y Montelukast
• AUTOR : Saverno K, Seal B, Meyer K y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Economic Evaluation of Quality-of-Life Improvement with Second-Generation Antihistamines and Montelukast in Patients with Allergic Rhinitis
• CITA : American Health & Drug Benefits 2(7):309-316, Nov 2009
• MICRO : La levocetirizina permite un mayor aumento en la calidad de vida respecto del placebo y una menor relación costo-efectividad, en comparación con la desloratadina, fexofenadina y montelukast, en relación con el tratamiento de la rinitis alérgica.

Introducción

Los antihistamínicos de segunda generación (ASG), como la levocetirizina, son utilizados en el tratamiento de la rinitis alérgica (RA) y exhiben menor número de efectos adversos y sedación que los antihistamínicos clásicos. La evaluación del enfoque terapéutico más adecuado en el tratamiento de la RA resulta fundamental si se considera que es una afección que disminuye la calidad de vida del individuo, altera el descanso nocturno, eleva los costos del sistema de salud y altera el contexto socioeconómico al reducir el rendimiento laboral (la RA se encuentra en el quinto lugar en los costos que produce, respecto de otros cuadros clínicos). Asimismo, el costo directo estimativo del tratamiento de la RA, en los Estados Unidos, es de 1.4 a 6 billones de dólares, sin considerar los costos en fármacos de venta libre utilizados para ese fin. Por otra parte, existen estudios escasos que evalúan los diferentes ASG y otras estrategias farmacológicas, respecto de la eficacia comparativa en la reducción de la sintomatología característica y el aumento en la calidad de vida, en relación con el costo del tratamiento. El objetivo del presente trabajo fue analizar la rentabilidad de la mejora en parámetros de calidad de vida asociada con el uso de ASG y montelukast, un antagonista de los receptores de leucotrienos, en el tratamiento de la RA.

Métodos

La población estudiada comprendió a individuos con RA (edad ≥ 11 años) que habían utilizado uno de los siguientes fármacos aprobados por la Food and Drug Administration para el tratamiento de esta afección: ASG como levocetirizina, desloratadina,o fexofenadina, o montelukast. En este sentido, se evaluaron ensayos a doble ciego y aleatorizados, controlados con placebo (n = 12), de 14 a 90 días de duración, en los que se excluyeron los individuos con asma en terapia diaria con corticoides.

La eficacia de la estrategia farmacológica se evaluó mediante el cuestionario RQLQ (Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire), que permite determinar el compromiso de la calidad de vida por la sintomatología experimentada: afectación del descanso nocturno, de la salud emocional y de las actividades de la vida diaria y, presencia de síntomas provocados por las alteraciones en las vías aéreas superiores (en fosas nasales y en los ojos) o asociados a esta condición. En el análisis, se incluyeron los 28 ítems de los 7 dominios que comprenden el RQLQ, de manera de efectuar una evaluación del costo anual del tratamiento de la RA desde el enfoque de los prestadores de servicio de salud. Por este motivo no se incluyeron los fármacos de venta libre.

En este sentido, se consideró en el cálculo del costo total de la terapia de la RA el monto estimativo necesario para 90 días de tratamiento farmacológico (multiplicación del costo de cada fármaco por los días presuntivos de utilización) y las consultas médicas (información obtenida de la valoración de datos numéricos de PharMetrics). Por otra parte, la disminución de la sintomatología característica fue significativa desde el punto de vista clínico, si se observaba una reducción de 0.5 puntos en los valores de RQLQ luego del tratamiento con el antihistamínico, respecto de los puntajes registrados antes del inicio de la terapia (se restó de ambos valores de RQLQ el puntaje correspondiente al efecto placebo). De esta forma se pudo realizar el estudio de costo-efectividad de la utilización de cada fármaco, mediante la estimación de la relación entre el costo y la probabilidad de mejora significativa de las condiciones clínicas de la RA. Asimismo, para el estudio comparativo entre fármacos, se calculó la razón costo-efectividad incremental (RCEI), que consistió en la estimación de la relación entre la diferencia en costos y la diferencia en probabilidades de mejora significativa de cada uno de los fármacos evaluados, respecto de la levocetirizina. La sensibilidad del análisis fue evaluada por el método de simulación Monte Carlo, con la que se obtuvo un intervalo de confianza (IC) del 95%.

Resultados

El tamaño del efecto promedio de los diferentes fármacos utilizados en la calidad de vida pudo ser evaluado mediante el análisis de los valores RQLQ luego del tratamiento farmacológico, respecto de los puntajes determinados con placebo. De esta forma, la levocetirizina permitió un mayor aumento en el bienestar del paciente con RA, respecto de los demás fármacos: -0.418 (-0.573, -0.262) en contraste con la desloratadina, -0.360 (-0.539, -0.180), montelukast, -0.213 (-0.267, -0.159) o fexofenadina, -0.201 (-0.301, -0.101), la cual exhibió el menor tamaño de efecto promedio (todos los fármacos utilizados presentaron un efecto significativo respecto del placebo). Asimismo, debido a la mayor probabilidad de significancia clínica del efecto de la levocetirizina, los costos de un tratamiento de 90 días, estimados entre 168 y 275 dólares estadounidenses (u$s), redundarían en una mejora del cuadro clínico en 810 pacientes adicionales a lo determinado por el fármaco montelukast y 231 pacientes adicionales respecto de la desloratadina (en una población de 10 000 individuos). De este modo, la utilización de levocetirizina implicó un menor costo (u$s 3255) para lograr una mejora significativa en la calidad de vida, respecto de la desloratadina (u$s 4165) y montelukast (u$s 7871), en el cual su menor eficacia en la terapia de la RA se tradujo en un mayor costo para alcanzar dicha mejora. En concordancia, en la estimación de la RCEI, la levocetirizina exhibió la mayor efectividad de acuerdo con los costos de su utilización y la disminución de los valores de RQLQ, respecto de desloratadina (-2189 [-10 138, 17 275]), de la fexofenadina genérica (361 [-1166, 3574]) y comercial (-198 [-3241, 1186]) y, del fármaco montelukast (-1317 [-7471, -212]). No obstante, el reducido tamaño de la muestra determinó que la diferencia fuese significativa respecto de montelukast, el fármaco con menor eficacia. Los RCEI pudieron estimarse a partir de los cálculos de las relaciones costo-efectividad de cada fármaco por paciente que experimentara una disminución significativa de la sintomatología de la RA. En este sentido, la levocetirizina logró una razón de costo-efectividad menor (3255 [2293, 5238]) que la desloratadina (4165 [2704, 8167]), fexofenadina genérica (6535 [4183, 12 866]), fexofenadina comercial (7168 [4625, 13 770]) y montelukast (7871 [5990, 10 721]). Es importante destacar que si bien la fexofenadina genérica presentó un menor costo que la levocetirizina, a diferencia de la desloratadina y montelukast, la disminución registrada en los valores RQLQ fue inferior al utilizar dicho fármaco, respecto de la levocetirizina.

Discusión

Mediante el análisis efectuado, se demostró que la relación costo-efectividad de la utilización de levocetirizina fue menor respecto de la desloratadina, fexofenadina y montelukast. De esta manera, dicho fármaco permitió una disminución significativa en los valores RQLQ (mejora de importancia clínica en la RA) a menor costo (comprende el costo del fármaco y la consulta médica). Por otra parte, la escasez de información respecto de las modificaciones en el RQLQ provocadas por fármacos de venta libre (descongestivos, antagonistas del receptor de leucotrienos, corticoides nasales y antihistamínicos) utilizados para reducir los síntomas de la RA, y la necesidad de reflejar el costo para los prestadores de salud, determinó la exclusión del estudio de este tipo de fármacos. Asimismo, en el cálculo de costos, no fueron considerados los provenientes de la disminución en la productividad y el rendimiento laboral, de los efectos adversos, de la ineficacia del tratamiento farmacológico, de internación y de la atención por emergencia médica. Por otra parte, las poblaciones con alta incidencia de RA como los niños menores de 11 años (afecta al 40% de niños < 12 años) y las personas con asma (incidencia del 60% al 78%) en tratamiento diario con corticoides no fueron incluidas en el análisis. Por ello, los resultados son extrapolables a la población en general, y son necesarios estudios adicionales que evalúen la relación costo-efectividad de estos fármacos en los grupos no considerados.

Es importante destacar que no se estimó la heterogeneidad estadística entre ensayos clínicos utilizados en el análisis, de manera de poder incluir mayor número de estudios y arribar a resultados susceptibles de ser aplicados a la población en general. En este sentido, si bien se aplicó dicho criterio, se contó con un número escaso de estudios para los diferentes fármacos, lo cual se encuentra reflejado en los valores amplios del IC, un factor que puede haber influido en la menor significancia del efecto del fármaco.

Conclusión

La levocetirizina exhibió una menor relación costo-efectividad respecto de la desloratadina, fexofenadina y montelukast; es decir que la utilización de levocetirizina implicó un menor costo para alcanzar una mejora significativa en la calidad de vida, respecto de los demás fármacos.

Especialidad: Alergia - Bibliografía - Clínica Médica