Sobreestimación del Riesgo de Enfermedad Coronaria en Pacientes con Dislipidemia y sin Enfermedad Vascular Manifiesta

• AUTOR : Vrentzos G, Papadakis J, Mikhailidis D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Predicting Coronary Heart Disease Risk Using the Framingham and PROCAM Equations in Dyslipidaemic Patients without Overt Vascular Disease
• CITA : International Journal of Clinical Practice 61(10):1643-1653, Oct 2007
• MICRO : Uno de los métodos más empleados para determinar el riesgo cardiovascular es el puntaje de Framingham, que podría sobreestimarlo y provocar sobretratamiento.

Introducción

El método más utilizado para determinar el riesgo de enfermedad coronaria (EC) y enfermedad cardiovascular (ECV) deriva del estudio estadounidense Framingham, aunque existe información que pone en duda si este método estima con precisión el riesgo de EC en poblaciones europeas. En el estudio INSIGHT se observó una sobreestimación del riesgo de EC en los países escandinavos, Holanda, Reino Unido, Francia y España, pero en otro trabajo se demostró que el método Framingham (MF) es útil para predecir el riesgo de eventos por EC en el Reino Unido.

El MF no incluye información acerca de los antecedentes familiares, los niveles de triglicéridos (TG) o de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc). Sin embargo, el método de determinación del riesgo basado en el Prospective Cardiovascular Munster Study (PROCAM) sí incluye esas variables. El método PROCAM (MP) estima la probabilidad de muerte por causa coronaria o la aparición de un primer infarto de miocardio dentro de los 10 años, y resultó un predictor de riesgo de EC mejor que el MF en hombres del Reino Unido, aunque ambos sobreestimaron el riesgo. También se observó una sobreestimación del riesgo con el MF y el MP en el estudio PRIME con pacientes de Irlanda y Francia, y lo mismo se demostró en varios trabajos en otros países europeos.

El MP incluye los TG, y en varios estudios se ha sugerido que el riesgo de EC aumenta en pacientes con mayor nivel de TG e incremento del LDLc o descenso del colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc). Además, los TG elevados forman parte del síndrome metabólico, que se asocia con mayor riesgo de ECV.

Los autores compararon el MF y el MP en pacientes dislipidémicos sin enfermedad vascular manifiesta y evaluaron el efecto de incluir como parámetro los antecedentes familiares (AF) en el MF, y la reducción de los niveles de TG en el MP.

Materiales y métodos

Se incluyeron 234 pacientes (144 hombres) dislipidémicos sin enfermedad vascular manifiesta ni tratamiento hipolipemiante o antihipertensivo, de un centro de referencia para pacientes dislipémicos de Londres, Reino Unido, en los que se determinó el riesgo de EC mediante el MF y el MP. Se excluyeron pacientes en tratamiento hipolipemiante o antihipertensivo en los 4 meses previos, con glucemia en ayunas > 5 mmol/l y alteraciones en la prueba de tolerancia oral a la glucosa, insuficiencia renal o hepática, función tiroidea anormal, abuso de drogas o alcohol, enfermedades psiquiátricas, enfermedades inflamatorias crónicas, cáncer, antecedente de cirugía mayor, cardiovascular o angioplastia, embarazo o triglicéridos > 4.5 mmol/l. También se excluyeron aquellos tratados con drogas que alteran los lípidos plasmáticos (anticonceptivos, tratamiento de reemplazo hormonal, tamoxifeno, andrógenos y ciclosporina, entre otros) y los que habían abandonado el cigarrillo menos de 6 meses antes.

La muestra se analizó en conjunto y en tres subgrupos separados: el primero, de pacientes con TG > 150 mg/dl o 1.7 mmol/l (subgrupo 1, n = 136), otro que incluyó el 33% de los sujetos con el riesgo más alto según el MP (subgrupo 2, n = 78) y el último, que abarcó el 25% de la población (subgrupo 3, n = 59) con los niveles de TG más elevados. En los tres grupos se recalculó el riesgo con el MP luego de reducir los valores de TG a 150 mg/dl (1.7 mmol/l) o menos (grupo PROCAM-1.7). También se calculó la proporción de todos los pacientes con un riesgo de EC a 10 años > 20% y > 18% según el MF basado en la presión arterial, considerando o no los AF, y según el MP. Los AF se establecieron como los episodios de muerte súbita por causa coronaria e infarto agudo de miocardio fatal o no fatal, antes de los 60 años.

El MF se utiliza en prevención primaria en ambos sexos, determina el riesgo de EC, accidente cerebrovascular y de ECV, entre los 32 y los 74 años. Las variables que considera son edad, sexo, presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial diastólica (PAD), colesterol total y HDLc, tabaquismo, diabetes o criterios electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda. Por su parte, el MP incluye sexo, edad, HDLc, LDLc, TG, tabaquismo, diabetes, AF de EC y PAS, y es aplicable a hombres entre 35 y 65 años y mujeres entre 45 y 65 años.

Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de Wilcoxon y la comparación entre grupos se realizó mediante la prueba de Mann-Whitney. Para el análisis de frecuencias se usó la prueba de chi cuadrado con corrección de Yate, y para evaluar la correlación, el coeficiente de Spearman. Para comparar los sistemas del MF y del MP se utilizó un gráfico de Bland-Altman.

Resultados

Los puntajes obtenidos con el MF al considerar la PAS o la PAD, con los AF o sin ellos, fueron significativamente mayores que con el MP (p = 0.0001), y al comparar con los grupos PROCAM-1.7 se observó igual resultado. Las mujeres tuvieron una edad promedio significativamente mayor que los hombres (p < 0.0001), y mostraron un riesgo significativamente menor que los hombres (p < 0.0001) según el MP y el PROCAM-1.7. Los puntajes con el MF fueron similares en ambos sexos.

Se halló una correlación significativa entre los cálculos con los distintos métodos (MF considerando la PAS [SMF], SMF + AF, MF considerando la PAD [DMF], DMF + AF, MP y PROCAM-1.7).

En el subgrupo 1 se encontraron diferencias significativas entre el MF y el MP, y los puntajes del primero siempre fueron mayores. También se halló una correlación significativa entre los cálculos con los distintos métodos. Los puntajes obtenidos con el SMF y el DMF, sin incluir los AF, en el subgrupo 2 no fueron sustancialmente diferentes al compararlos con el MP. Al incluir los AF en el MF, el puntaje se tornó significativamente mayor que en el MP (p = 0.0001), y en este grupo también se observó una correlación sustancial entre los distintos métodos. En el subgrupo 3 se verificó que los puntajes obtenidos con el SMF y el DMF, con los AF o sin ellos, fue significativamente mayor que los obtenidos con el MP (p = 0.0001 en ambos casos). De nuevo se encontró una correlación significativa entre los distintos métodos evaluados. La disminución del riesgo con el MP fue escasa para todos los subgrupos al ajustar los niveles de TG a 1.7 mmol/l (0% a -2%).

Los porcentajes de pacientes con riesgo de EC > 20% a 10 años al utilizar el SMF, el DMF y el MP fueron 21.4%, 23.1% y 16.2%, respectivamente. La inclusión de los AF en el cálculo aumentó el porcentaje a 34.6% en el caso de SMF y DMF, y el porcentaje de pacientes con indicación de tratamiento también fue mayor al considerar un riesgo de EC del 18%.

Al comparar los dos métodos (MF y MP) en el gráfico de Bland-Altman, se encontró una buena correlación entre ellos, con la gran mayoría de los resultados dentro del intervalo de confianza del 95%, y se comprobó una tendencia a la sobreestimación del MF.

Discusión

El MF y el MP se aplicaron en hombres y mujeres dislipidémicos sin enfermedad vascular manifiesta. El puntaje obtenido mediante el MF fue significativamente mayor que el obtenido mediante el MP, con los AF o sin ellos (p < 0.0001) al considerar toda la muestra, los diferentes subgrupos o al considerar el grupo PROCAM-1.7. Por el contrario, en el subgrupo con el mayor riesgo según el MP, el riesgo según el MF fue significativamente mayor sólo cuando se incluyeron los AF en el cálculo; según los autores, esto podría deberse a la menor diferencia entre los métodos en ese subgrupo con mayor riesgo de EC.

Los investigadores consideran relevante que en el MP sólo se incluye la PAS, mientras que el MF incluye la PAS y la PAD, aunque al comparar el MP con el SMF o el DMF los resultados no se modifican demasiado.

El riesgo según el MF no se modificó según el sexo, pero en el MP y el PROCAM-1.7 el riesgo fue significativamente mayor en los hombres (p < 0.0001), aunque las mujeres tuvieran una edad promedio mayor (59 años, y 49 años los hombres, p < 0.0001). Para los autores, la diferencia de edad probablemente neutralizó el menor riesgo asociado con el sexo femenino al usar el MF, pero no al emplear el MP, y estiman que por eso en el estudio PROCAM se halló un riesgo de EC 4 veces menor en las mujeres, mientras que en el Framingham, éste fue sólo 2 veces menor.

Al ajustar los TG a 1.7 mmol/l, el riesgo según el MP disminuyó escasamente (0% a 2%) en todos los grupos. Los expertos refieren que los cambios no pueden expresarse estadísticamente, ya que cualquier reducción de los TG disminuye el puntaje del MP porque son un componente de su fórmula.

En el estudio PROCAM se demostró que la hipetrigliceridemia es un factor de riesgo importante para eventos graves por EC cuando coincide con una relación LDLc/HDLc elevada. Además, en el Helsinki Heart Study, el subgrupo con TG > 2.26 mmol/l y una relación LDLc/HDLc > 5 se benefició más con el tratamiento hipolipemiante con fibratos. El patrón de HDLc disminuido con TG aumentados se relaciona con síndrome metabólico, resistencia a la insulina y mayor proporción de LDL pequeñas y densas, de gran poder aterogénico.

De acuerdo con la bibliografía disponible, los investigadores señalan que tanto el MF como el MP probablemente sobreestimen el verdadero riesgo, con consecuencias económicas no sólo en cuanto a la indicación del tratamiento sino también en relación con la evaluación de éste, dado que el cálculo de un riesgo elevado puede fomentar el uso de otras drogas. Aunque el MP no sobreestime, la diferencia con respecto a los pacientes con indicación de tratamiento en comparación con el MF sería importante (entre 5.2% y 18.4% en aquellos con riesgo > 20%, y entre 13.2% y 24.7% en aquellos con riesgo > 18%). El aumento en la cantidad de pacientes de alto riesgo depende de la inclusión o no de los AF en el MF. El grado de sobreestimación del MF y el MP también puede deberse a su distinta antigüedad y a las diferencias en la dieta, el estilo de vida, el entorno social o la predisposición genética para presentar enfermedad vascular.

Dentro de las limitaciones del presente estudio, los autores señalan que el MP y el MF no se basaron en pacientes dislipidémicos del Reino Unido, sino de poblaciones diferentes y que se efectuó sólo una medición de los factores de riesgo.

Conclusiones

Los autores afirman que el MF predice un riesgo más elevado que el MP en pacientes del Reino Unido con dislipidemia pero sin enfermedad vascular manifiesta, aunque la diferencia fue menos notoria en pacientes de alto riesgo. Consideran que, en la población estudiada, el MF probablemente conduzca al sobretratamiento en comparación con el MP, aunque también este último puede sobreestimar el riesgo. Sostienen que ello tiene consecuencias económicas considerables y que probablemente se necesiten nuevos métodos para determinar el riesgo en pacientes sin enfermedad vascular manifiesta en distintos contextos clínicos y geográficos.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología