Trombofilia, Factores Clínicos y Eventos Trombóticos Venosos Recurrentes

• AUTOR : Christiansen S, Cannegieter S, Koster T y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Thrombophilia, Clinical Factors, and Recurrent Venous Thrombotic Events
• CITA : JAMA 293(19):2352-2361, May 2005
• MICRO : En este análisis de la asociación entre alteraciones en factores protrombóticos, características clínicas y riesgo de padecer un evento embólico recurrente encuentran una leve relación entre las anormalidades de laboratorio y el riesgo de recurrencia; en cambio, son más predictivas las características clínicas.

Introducción

La tasa de incidencia de un primer episodio de trombosis venosa es de 1 a 2 eventos por 1 000 pacientes por año. Los factores de riesgo ambientales incluyen inmovilización, cirugía, enfermedades malignas, embarazo, puerperio y hormonas femeninas exógenas. Los factores genéticos que aumentan el riesgo de un evento trombótico comprenden la deficiencia de antitrombina y de las proteínas C y S. Anormalidades bioquímicas adicionales son el factor V de Leiden, la protrombina G20210A, niveles aumentados de los factores VIII, IX u XI, homocisteína y fibrinógeno.

Los informes referentes a la importancia de las anormalidades bioquímicas como factores predisponentes son contradictorios; mientras algunos estudios le adjudican importancia, otros no han encontrado una clara relación con los eventos trombóticos.

El objetivo de este estudio fue determinar el riesgo de padecer eventos trombóticos recurrentes; en particular, se investigó el efecto de varios factores de riesgo trombofílicos sobre el riesgo de recurrencia, así como el efecto del sexo, los anticonceptivos orales y si el primer evento fue idiopático o secundario.

Material y métodos

Se incluyeron 474 pacientes consecutivos que padecieron un primer evento de trombosis venosa profunda (TVP). Se excluyó a los mayores de 70 años y a los sujetos con neoplasias. Se midieron los niveles de factores VIII, IX y XI, el fibrinógeno, las proteínas C y S, la antitrombina, homocisteína, los genotipos de la protrombina G20210A y el factor V de Leiden.

El seguimiento comenzó luego de 90 días de producido el evento trombótico inicial (se lo definió como el período de anticoagulación inicial). La TVP o la embolia pulmonar que ocurrieron durante el período de anticoagulación inicial no se consideraron eventos trombóticos recurrentes sino una progresión del evento inicial (esto sucedió en dos pacientes).

Se definió como idiopático al evento que se produjo en ausencia de: 1) embarazo, 2) puerperio, 3) uso de anticonceptivos orales dentro de los 30 días, 4) traumatismo, cirugía, inmovilización o empleo de yeso dentro de los 3 meses previos al evento. Todos los otros eventos se clasificaron como secundarios. Se registró el riesgo de recurrencia por sexo y según la clasificación de idiopático o provocado.

Resultados

El seguimiento duró un promedio de 7.3 años y se completó en el 94% de los casos, para un período de observación total de 3 477 pacientes por año. Se perdieron 27 pacientes que se incluyeron en el análisis hasta su último contacto. En los restantes 447 pacientes, se produjeron 14 muertes. En este estudio participaron más mujeres (272) que hombres (202), la edad promedio fue 45+13.7 años. Los hombres eran en promedio 6 años mayores.

El primer evento idiopático fue más frecuente en hombres quienes, en promedio. lo sufrieron a una edad 5 años menor que las mujeres. Entre los pacientes con eventos secundarios, los hombres fueron en promedio 9 años mayores que las mujeres, en quienes el uso de anticonceptivos fue un dato frecuente. A excepción de la elevación del factor IX (más frecuente en mujeres) y de la hiperhomocisteinemia (más frecuente en hombres), los factores protrombóticos se distribuyeron por igual entre los sexos.

Durante el seguimiento 90 pacientes tuvieron un evento trombótico recurrente, de los cuales 73 fueron TVP de miembros inferiores, 4 trombosis en miembros superiores, 12 episodios de tromboembolismo pulmonar y 1 síndrome de Budd-Chiari con extensión dentro de la vena cava.

Las principales razones para el empleo de anticoagulación fueron la profilaxis de la TVP durante situaciones de riesgo, tales como cirugía o embarazo. La mayoría de los pacientes que fueron anticoagulados por más de 12 meses tenían 1 o más anormalidades protrombóticas.

Comentarios

El riesgo anual de eventos trombóticos recurrentes fue de 2.6%, el riesgo acumulativo de recurrencia fue 12.4% luego de 5 años y 16.5% transcurridos 7 años de seguimiento. Aunque la incidencia fue levemente mayor en los primeros dos años con una frecuencia anual de 3.2%, el riesgo de eventos trombóticos recurrentes persistió por encima del 2% en los años siguientes. Estos resultados correspondieron a pacientes menores de 70 años que no tenían enfermedades malignas.

Los autores encontraron pocos factores clínicos que modificaron el riesgo de recurrencia (sexo masculino, un primer evento trombótico idiopático y el uso de anticonceptivos orales). El sexo y el tipo de eventos estuvieron relacionados: el primer evento idiopático fue más común en hombres, mientras que el primer evento secundario fue 5 veces más frecuente en mujeres debido al uso de anticonceptivos. Los hombres tuvieron 2.5 veces más riesgo de recurrencia y éste fue mayor en aquellos que habían sufrido un evento idiopático. Aunque el sexo y el tipo del primer evento estuvieron estrechamente relacionados, sus efectos sobre la recurrencia no estuvieron conectados. La influencia de las anormalidades protrombóticas fue pequeña en uno y otro sexo y no pudo explicar las diferencias entre ambos. Se encontró una incidencia similar de recurrencia tanto en el mismo miembro como en el contralateral, por lo que se podría asumir que las variables sistémicas contribuirían al riesgo de recurrencia en la misma medida que el coágulo remanente inicial.

El 67% de los pacientes tuvieron al menos una anormalidad protrombótica. En esos sujetos el riesgo de recurrencia fue sólo levemente superior (1.4 veces) en comparación con aquellos sin tales anormalidades. En los pacientes con dos datos anormales el riesgo de recurrencia fue mayor que con una anormalidad (1.6 veces versus 1.2 veces). En conjunto, los factores de riesgo protrombóticos parecieron ser determinantes débiles de recurrencia.

Los autores no encontraron incremento del riesgo de recurrencia entre los portadores del factor V de Leiden o de la mutación G20210A de la protrombina, ni en aquellos que tenían aumentados los niveles de factores VIII, IX u XI, o de homocisteína. Un incremento moderado se observó con deficiencias de proteínas C y S, y de antitrombina. Los niveles altos de fibrinógeno otorgaron un riesgo levemente superior. Los autores aclaran que si bien estos hallazgos difieren con los de otros estudios, no serían comparables por diferencias en las características de la población incluida, métodos, tamaño de la muestra y duración del seguimiento. En resumen, los autores no encontraron un efecto mayor de ninguno de dichos factores.

La trombosis venosa es una enfermedad producida por múltiples causas. Los individuos necesitan una cierta combinación de factores de riesgo hasta que se exceda el umbral de trombosis. En los pacientes en quienes el primer evento trombótico fue idiopático, la frecuencia de recurrencia fue igual en aquellos con anormalidad protrombótica o sin ella. Esto se puede explicar por la existencia de una anormalidad protrombótica aún no identificada. El riesgo de recurrencia en realidad estuvo incrementado solamente en aquellos pacientes que tenían 2 o más alteraciones.

En los sujetos con trombofilia cuyo primer evento fue secundario, el riesgo de recurrencia resultó inferior que el de aquellos con un primer evento idiopático.

Estos hallazgos son importantes para las conductas y decisiones terapéuticas. A los pacientes con un primer evento trombótico idiopático a menudo se les realizan exámenes para evaluar defectos protrombóticos. Sin embargo, un resultado positivo no predice el riesgo de evento trombótico recurrente y de este modo no tiene consecuencias clínicas.

Los autores señalan como limitaciones del estudio el haber excluido a sujetos mayores de 70 años, pacientes con cáncer y que una importante proporción recibió anticoagulación profiláctica, lo cual puede haber afectado o influido en la baja frecuencia de recurrencia. Sin embargo, no creen que esto haya afectado la ausencia de efecto que se encontró para las anormalidades protrombóticas.

Otra cuestión importante es el diagnóstico de un evento trombótico recurrente, ya que un nuevo evento es con frecuencia difícil de distinguir del síndrome postrombótico, pero debido a que la frecuencia de recurrencia en el miembro contralateral fue sólo levemente inferior a la del miembro ipsilateral, los autores creen que es poco probable que la baja frecuencia de recurrencia haya sido sobrestimada.

Conclusión

Los pacientes con un evento trombótico tuvieron un mayor probabilidad de recurrencia. El riesgo fue mayor en hombres, en aquellos cuyo primer evento fue idiopático, en mujeres que ingerían anticonceptivos y en pacientes con 2 o más factores de riesgo protrombóticos. Las anormalidades aisladas de laboratorio no parecieron predecir un mayor riesgo de recurrencia. En base a los resultados de este estudio, no parece estar justificado un tratamiento diferencial en lo que hace a la duración de la anticoagulación oral en pacientes con anormalidades protrombóticas.

La medida más importante para reducir el riesgo de un evento recurrente en todos los pacientes con antecedentes de un evento tromboembólico puede ser la anticoagulación profiláctica durante las situaciones de riesgo. Se debe aconsejar la suspensión de los anticonceptivos en las mujeres que los utilizan.

La decisión acerca de la duración óptima del tratamiento anticoagulante luego del primer evento trombótico se debería basar en factores clínicos (sexo masculino, uso de anticonceptivos orales y un primer evento trombótico idiopático) más que en las anormalidades de laboratorio.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica