Ulceras Pépticas Recurrentes Luego de la Erradicación de Helicobacter pylori: Estudio Multicéntrico en 4 940 Pacientes

• AUTOR : Miwa H, Sakaki N, Sugano K y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Recurrent Peptic Ulcers in Patients Following Successful Helicobacter pylori Eradication: A Multicenter Study of 4940 Patients
• CITA : Helicobacter 9(1):9-16, Feb 2004
• MICRO : El tratamiento curativo de la infección por H. pylori es útil para prevenir la recidiva de la enfermedad ulcerosa. Aun así, la úlcera gástrica recidiva con más frecuencia que la duodenal.

Introducción

El reconocimiento de la importancia de la infección por Helicobacter pylori en la enfermedad ulcerosa péptica modificó por completo su tratamiento; de hecho, numerosos estudios han demostrado la eficacia de la erradicación del germen en la prevención de la recurrencia de la patología ulcerosa. Sin embargo, a pesar de la abundante información, la mayoría de las investigaciones al respecto incluyeron un pequeño número de pacientes. La mayor utilización del tratamiento de erradicación de la infección en Japón, en cambio, permitió evaluar este punto en estudios a gran escala. En esta oportunidad, los autores efectúan un trabajo retrospectivo multicéntrico con la intención de determinar la frecuencia y el patrón de recidiva de la enfermedad ulcerosa péptica en pacientes sometidos a tratamiento exitoso de erradicación del H. pylori.

Métodos

La información sobre evolución se obtuvo mediante un cuestionario estructurado que se envió a los centros médicos participantes. En Japón, señalan los autores, los enfermos tratados son rutinariamente sometidos a endoscopias de control independientemente de la presencia o ausencia de síntomas. El intervalo entre los estudios difiere desde uno por año en 20 hospitales y uno cada 6 meses en 2 centros, a uno cada 3 meses en una institución. Se incluyeron pacientes con enfermedad ulcerosa con tratamiento exitoso de erradicación controlados durante más de 6 meses pero no más de 4 años. Las úlceras se diagnosticaron en la etapa activa o de cicatrización. Se identificaron aquellos pacientes que presentaron recurrencia ulcerosa luego de la erradicación a pesar de permanecer sin infección. En casos de recidiva se analizaron las características de los enfermos y de las úlceras. Se tuvo en cuenta el sexo, la edad, los hábitos personales, el consumo de antiinflamatorios no esteroides (AINE), la localización de la úlcera previa y de la nueva, y la presencia de enfermedades subyacentes. Las úlceras que no cicatrizaron durante el período de observación se consideraron intratables y los pacientes se excluyeron de la evaluación. Se calculó la incidencia anual de recidiva de úlceras gástricas, duodenales y gastroduodenales.

Resultados

Se identificaron 5 351 enfermos con diagnóstico de úlcera péptica sometidos exitosamente a tratamiento de erradicación: 4 940 fueron seguidos 48 meses o menos e integraron la muestra de análisis. Un total de 2 255 presentaba úlceras gástricas, 2 208 tenían úlceras duodenales, y 477, úlceras gastroduodenales. El tiempo medio y la mediana de seguimiento en la cohorte completa fue de 1.38 y 1 año, respectivamente. El análisis final se efectuó en 6 801 pacientes/año.

Se constató recidiva ulcerosa en 149 de los 4 940 pacientes sin infección, lo cual representa un índice crudo de recurrencias del 3%. Al utilizar el método de Kaplan-Meier, el índice acumulado de recidivas a los 48 meses fue del 7.8%, cifra que sugiere una incidencia anual de recidiva del 1.9%. La incidencia acumulada de recurrencias en el transcurso de los 48 meses de observación fue de 9.3%, 6.2% y 6.4% para úlceras gástricas, duodenales y gastroduodenales, respectivamente. Las cifras correspondientes, en términos de recurrencia anual fueron del 2.3%, 1.6% y 1.6%. Al analizar sólo los centros que evaluaron más del 80% de los pacientes se observaron resultados similares a los del análisis principal; nuevamente, la recurrencia de úlceras gástricas y gastroduodenales fue significativamente mayor en comparación con las úlceras duodenales.

La exclusión de los pacientes que utilizaban antiinflamatorios no esteroides reveló índices de recidiva de úlcera gástrica, duodenal y gastroduodenal del 1.9%, 1.5% y 1.3%, respectivamente. Ningún paciente presentó recidiva ulcerosa en estómago y duodeno y no se observó relación entre el sexo y la recurrencia de la enfermedad. Tanto el tabaquismo como el consumo de alcohol fueron más frecuentes en individuos que presentaron recurrencia de úlcera duodenal. Aproximadamente el 40% de los pacientes con recidiva recibía crónicamente fármacos antiulcerosos; no se registraron diferencias significativas en la utilización de dicha medicación entre sujetos con úlcera gástrica o duodenal. El 23% y 10% de los enfermos con recidiva de úlcera gástrica y duodenal, respectivamente, refirió utilizar AINE.

El tamaño promedio de las lesiones fue de 1.1 cm y no se registraron diferencias entre úlceras gástricas o duodenales. El 93.1% de las úlceras gástricas recidivó de la misma forma mientras que todas las úlceras duodenales lo hicieron con iguales características. El 70.6% de las lesiones gastroduodenales reapareció en duodeno mientras que el 29.4% lo hizo en estómago. En conjunto, el 83.9% de las úlceras recidivó en el mismo lugar o en un sitio adyacente al de la localización original.

Discusión

Por lo general se acepta que la erradicación de H. pylori reduce sustancialmente la incidencia de recidiva de úlceras pépticas. Sin embargo, en virtud de las poblaciones relativamente pequeñas de los trabajos no se pudieron obtener detalles precisos en dicho contexto. En esta oportunidad, los pacientes fueron seguidos durante 4 años luego del tratamiento exitoso de erradicación y pudo comprobarse una incidencia anual de recurrencia del 1.9%. Los resultados coinciden con los de un metaanálisis reciente que encontró cifras de recidiva de 2% a 2.9% luego de 12 meses. Por su parte, este estudio permitió comprobar que la recidiva es más frecuente en pacientes con úlcera gástrica que en aquellos con lesión duodenal (índice de recurrencia anual del 2.3% y del 1.6%, diferencia pequeña pero significativa). Se sabe que la prevalencia de infección por H. pylori es mayor en sujetos con úlcera duodenal; posiblemente este hecho explique por qué es más común que recidive la úlcera gástrica luego de la erradicación de la bacteria. Asimismo, se comprobó que la recurrencia de úlceras gástricas fue más frecuente en individuos fumadores, consumidores de alcohol y de AINE. Si se tiene en cuenta que el uso de medicación antiulcerosa fue semejante en los dos grupos de pacientes cabe considerar que los factores ambientales afectarían más a las úlceras gástricas que a las duodenales.

Los distintos subanálisis efectuados permiten concluir a los autores que las cifras observadas reflejan, en realidad, lo que ocurre en la práctica clínica.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología