Un Sistema Nuevo de Clasificación de las Lesiones Musculares

• TITULO ORIGINAL : Terminology and Classification of Muscle Injuries in Sport: A Consensus Statement
• AUTOR : Mueller-Wohlfahrt H, Haensel L, Ueblacker P y colaboradores
• CITA : 47(6):342-350, Abr 2013
• MICRO: El presente estudio proporciona una terminología y clasificación clara de las lesiones musculares que facilitaría el diagnóstico, la terapéutica y la comunicación científica.

Introducción

Las lesiones musculares son muy frecuentes en el deporte y en el futbol de élite representan el 31% de todas las lesiones. En los atletas de élite se busca optimizar el diagnóstico, la tera­péutica y los procesos de rehabilitación después de las lesiones musculares, para minimizar la ausencia de la actividad deporti­va y reducir las tasas de recurrencia. Sin embargo, no existiría demasiada información disponible acerca de las definiciones y los sistemas de clasificación de las lesiones musculares. La distensión muscular es uno de los términos más utilizados para describir la lesión muscular atlética, pero no tiene una defini­ción clara y es utilizado con variabilidad elevada. Las lesiones musculares atléticas son difíciles de definir y categorizar. La terminología y la clasificación de este tipo de lesiones son in­congruentes. Además, los sistemas de clasificación utilizados actualmente tendrían serias limitaciones.

El objetivo del presente estudio fue presentar una definición más precisa de la terminología de la lesión muscular en idioma inglés para facilitar el diagnóstico, el tratamiento y la comuni­cación científica. Además, propone un sistema de clasificación completo y práctico que refleja mejor el espectro diferenciado de las lesiones musculares que se observan en los atletas.

Métodos

La terminología existente de las lesiones musculares en la bibliografía en idioma inglés se evaluó mediante un cuestio­nario enviado a 30 expertos en medicina deportiva, nativos de habla inglesa. El cuestionario estuvo dividido en tres ca­tegorías; primero se les pidió a los expertos que describieran sus definiciones de diversos términos frecuentes de lesiones musculares e indicasen si el término era funcional o estructu­ral. En la segunda categoría se les solicitó que asociaran tér­minos sinónimos de las lesiones musculares. Por último, se les requirió que enumeraran los términos de lesiones musculares según su gravedad. Al terminar la encuesta, los autores orga­nizaron un consenso de expertos internacionales involucrados en la atención diaria de deportes profesionales de primer nivel y equipos nacionales. Durante el consenso, los autores rea­lizaron una revisión de la anatomía estructural y funcional y la fisiología del tejido muscular, la epidemiologia de la lesión, así como los sistemas de clasificación actuales de las lesiones musculares atléticas. Además, se presentaron y discutieron los resultados de la encuesta. Al finalizar, propusieron un sistema de clasificación nuevo basado en el conocimiento actual de las lesiones musculares.

Resultados

En total, 19 de los 30 cuestionarios fueron devueltos para evaluación. Las respuestas demostraron variabilidad significati­va en las definiciones de hipertonía, endurecimiento muscular, distensión muscular y desgarro muscular, entre otras. La incon­gruencia más obvia fue para el término distensión muscular. También se observó heterogeneidad significativa en lo referido a lesiones musculares estructurales frente a las funcionales. El 16% de los expertos encuestados consideró la distensión una lesión muscular funcional, mientras que ninguno consideró el desgarro una lesión funcional. El 68% consideró a la disten­sión y el 84% al desgarro como una lesión estructural. Esto de­muestra que, aun entre expertos en deporte, existe una incon­gruencia importante en el uso de la terminología de la lesión muscular y que no habría una definición clara, diferenciación y uso de los trastornos musculares funcionales y estructurales.

Los autores del presente estudio recomiendan utilizar el térmi­no trastorno muscular funcional para cualquier trastorno mus­cular indirecto agudo sin signos de macroscópicos de desgarro muscular, y lesión muscular estructural para cualquier lesión muscular indirecta aguda, con signos macroscópicos de desga­rro muscular. Por otro lado, no recomiendan utilizar los términos distensión, músculo estirado, endurecimiento e hipertonía.

El sistema de clasificación propuesto por los autores del pre­sente estudio diferencia las lesiones musculares agudas en indi­rectas y directas. Las primeras se dividen en trastornos muscu­lares funcionales, tipo 1, aquellos relacionados con el esfuerzo excesivo, y tipo 2, los trastornos musculares neuromusculares; y lesiones musculares estructurales, tipo 3, para los desgarros parciales, y tipo 4, para aquellos totales/avulsiones tendinosas. Cada tipo presenta, además, subclasificaciones. Las lesiones musculares directas serían las contusiones y las laceraciones.

Discusión

Lograr estandarizar la terminología y contar con una clasifi­cación completa de las lesiones musculares atléticas mejoraría la comunicación y la comparabilidad. Además, esto facilitaría la aparición de terapias nuevas, estudios sistemáticos y publi­caciones sobre trastornos musculares. El primer paso del tra­tamiento es establecer un diagnóstico preciso que, a su vez, determina el pronóstico. Sin embargo, la valoración apropia­da de la lesión muscular y la comunicación entre médicos son difíciles de lograr. Esto repercute de manera negativa en la rehabilitación y el regreso a la actividad, así como en la tasa de recurrencia y complicación. El regreso prematuro a la actividad debido a una lesión subestimada podría ser una de las causas de las lesiones musculares recurrentes. Según un estudio, es necesario establecer criterios válidos para reconocer la grave­dad y evitar el regreso prematuro a la actividad y el riesgo de volver a lesionarse. La presente clasificación de lesión muscular se basa en una experiencia amplia a largo plazo, y habría sido utilizada satisfactoriamente en el tratamiento diario de las le­siones musculares atléticas. Esta propone aspectos nuevos no descritos en la bibliografía. Una clasificación avanzada de las lesiones musculares que distinga estas lesiones como entida­des clínicas independientes tendría una repercusión significati­va en el tratamiento eficaz del atleta con lesión muscular.

El diagnóstico de las lesiones musculares debe comenzar con el antecedente preciso de la aparición, las circunstancias, los síntomas y los problemas previos, acompañado por un exa­men clínico cuidadoso. La ecografía temprana posterior a la lesión aporta información acerca de cualquier alteración de la estructura muscular. La resonancia magnética nuclear (RMN) se recomienda para toda lesión en la que se sospecha de daño estructural. Sin embargo, la RMN sola no tendría la suficiente sensibilidad para medir la extensión del daño del tejido muscu­lar de manera precisa. Es necesario combinar cuidadosamente los antecedentes médicos, la inspección, el examen clínico y la imagenología para poder llegar al diagnóstico preciso, que debe basarse principalmente en los hallazgos clínicos y los antecedentes médicos, no únicamente en la imagenología. El edema muscular es un problema complejo del que se sabe poco. Por lo tanto, los autores del presente estudio decidieron mencionar en el sistema de clasificación que diversos trastor­nos funcionales se pueden presentar con edema o sin este.

Es importante estandarizar la terminología ya que las varia­ciones en las definiciones crearían diferencias significativas en los resultados y las conclusiones de los estudios. No se reco­mienda utilizar el término distensión, y en su lugar debería em­plearse el término desgarro para las lesiones estructurales de las fibras musculare que provocan la perdida de la continuidad y las propiedades contráctiles.

Los trastornos musculares funcionales son una entidad clínica distinta a las lesiones estructurales y no pueden ser diagnosti­cadas fácilmente con los métodos diagnósticos estándares. Es­tas son lesiones indirectas, no provocadas por fuerzas externas. Según un estudio, estas serían la causa de más del 50% de la ausencia de los jugadores en los clubes.

Los trastornos musculares funcionales son multifactoriales y, según su origen, se clasifican en los relacionados con el esfuer­zo excesivo y los neuromusculares. Esta clasificación no solo di­ferencia la patogénesis, sino que también tiene repercusiones sobre la terapéutica. La fatiga predispondría a la lesión. El calentamiento previo a la actividad y el mantenimiento de la flexibilidad serían im­portantes ya que reducen la rigidez muscular y el riesgo de lesión muscular. El dolor muscular de aparición tardía (DMAT) surge varias horas después de la actividad atlética y causa dolor inflamatorio agudo, con rigidez y debilidad muscular y dolor al descansar, que se resuelve espontáneamente en una semana. Por el contrario, el dolor del trastorno muscular inducido por fatiga aumenta con la actividad continuada, puede persistir un tiempo más largo y provocar lesiones estructurales.

La irritación de una raíz nerviosa espinal puede aumentar el tono muscular y las lesiones de espalda son muy frecuentes en los atletas de élite. Cualquier afección relacionada con la espina lumbar, las raíces nerviosas lumbosacras o el plexo, o el nervio ciático podría provocar dolor en los isquiotibiales o la pantorrilla. Esto puede ser transitorio y variar desde alteracio­nes funcionales completamente reversibles hasta cambios es­tructurales permanentes. Este tipo de lesión requiere diversas formas de tratamiento y es importante la evaluación biome­cánica de la espina lumbar, la pelvis y el sacro. Los hallazgos estructurales negativos en la espina lumbar no excluyen la irri­tación de la raíz nerviosa. Los trastornos lumbares funcionales también pueden causar trastornos musculares relacionados con la espina y estos, por lo general, son negativos a la RMN o muestran solo edema muscular. La alteración de los mecanis­mos de control neuromuscular deteriora el tono muscular nor­mal y puede provocar trastornos musculares neuromusculares.

Las lesiones musculares atléticas estructurales más impor­tantes son las lesiones indirectas. Estas lesiones suelen ubicarse en la unión músculo-tendón, y los cuádriceps y los isquiotibia­les son los músculos más afectados. El desgarro puede ocurrir en cualquier lugar a lo largo de la cadena músculo-tendón-hueso, ya sea de manera aguda o crónica.

La mayoría de las lesiones estructurales indirectas son desga­rros musculares parciales. Se recomienda clasificar las lesiones estructurales sobre la base de los hallazgos anatómicos; los des­garros parciales leves tienen un diámetro máximo menor que un fascículo muscular, mientras que los desgarros parciales mode­rados presentan un diámetro mayor que un fascículo muscular. El compromiso del tejido conectivo adyacente, el endomisio, el perimisio, el epimisio y la fascia también permiten diferenciar el desgarro muscular parcial leve de uno moderado. La diferen­ciación clara entre los desgarros musculares parciales parecería difícil debido a la heterogeneidad de los músculos. Según los autores del presente estudio, los desgarros parciales leves usual­mente cicatrizan completamente, mientras que los desgarros parciales moderados dan como resultado una cicatriz fibrosa..

Los desgarros musculares subtotales y las avulsiones tendi­nosas son más frecuentes que los desgarros musculares tota­les. El 50% de los desgarros subtotales tendría un tiempo de cicatrización similar al de los desgarros totales. Las avulsiones tendinosas se incluyeron en el sistema de clasificación debido a que indican, de forma biomecánica, el desgarro total del origen o la inserción del músculo. El tipo más frecuente es el desgarro cerca de la unión músculo-tendón. En el sistema de clasifica­ción propuesto por el presente estudio, las lesiones tendinosas tendrían similitudes con el desgarro parcial o subtotal.

Las contusiones musculares son lesiones musculares direc­tas agudas, frecuentes en los atletas, y representan una lesión compleja cuya gravedad depende de la fuerza de contacto, el estado de contracción del músculo afectado al momento de la lesión y otros factores. Las contusiones pueden ser leves, mode­radas o graves. Estas no siempre están acompañadas por daño estructural del músculo y, a menudo, los atletas con contusiones graves continúan jugando por un tiempo prolongado. Sin em­bargo, las contusiones pueden provocar complicaciones graves.

Conclusión

Los trastornos musculares funcionales se diferencian de las lesiones estructurales. El uso del término distensión no se reco­mienda, ya que es un término biomecánico, indefinido y utilizado de manera indiscriminada para lesiones musculares anatómica y funcionalmente diferentes. En su lugar se recomienda el uso del término desgarro para las lesiones estructurales, graduado en desgarros parciales y (sub)totales, utilizado únicamente para lesiones musculares con signos macroscópicos de daño muscular. Si bien la presente clasificación sería más aplicable para lesiones musculares de los miembros inferiores, podría ser trasladada tam­bién a los miembros superiores. El sistema de clasificación pro­puesto se basó en la experiencia clínica y no contó con apoyo de datos científicos. Los autores esperan que futuras investigaciones evalúen las repercusiones pronósticas y terapéuticas de la nueva clasificación y especifiquen cada subclasificación. Los futuros es­tudios también tendrán el desafío de establecer el límite entre el tamaño de un desgarro muscular parcial leve y uno moderado.

Ref : TRAUMATO.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología