Una Actualización en el Tratamiento del Acné

• AUTOR : Simonart T
• TITULO ORIGINAL : Newer Approaches to the Treatment of Acne Vulgaris
• CITA : American Journal of Clinical Dermatology 13(6): 357-364, 2012
• MICRO : El tratamiento del acné aún constituye un desafío para los médicos, dado que su patogenia es muy compleja y existen múltiples tratamientos disponibles.

Introducción

El acné vulgar es uno de los trastornos dermatológicos más frecuentes. Su prevalencia en adolescentes en los países industrializados alcanza el 50% a 95%, según el método adoptado para su definición. En muchos casos persiste hasta la adultez, especialmente en mujeres. A veces, el acné puede provocar una sensación de vergüenza importante que puede afectar la salud mental.

El acné es una alteración de los folículos pilosebáceos que depende de los andrógenos. Existen cuatro factores patogénicos primarios que interactúan para la aparición del acné: 1) una producción aumentada y alterada de sebo dependiente de los andrógenos; 2) una queratinización alterada que deriva en la aparición de comedones; 3) la colonización folicular por Propionibacterium acnes; y 4) la liberación de mediadores inflamatorios en la piel. Si bien los antecedentes familiares y el entorno participan en la enfermedad, aún no está claro de qué forma. Por ende el tratamiento debe dirigirse a diversos factores. Existen múltiples opciones terapéuticas, pero pocos estudios con comparadores activos. Las nuevas perspectivas terapéuticas comprenden la preocupación por la resistencia a los antibióticos y la seguridad de la isotretinoína. En la siguiente revisión se resumen los últimos adelantos en el tratamiento del acné, sus fundamentos y su posible papel en el manejo clínico de estos pacientes.

Se efectuó una amplia búsqueda dirigida a los estudios clínicos publicados entre enero de 2007 y diciembre de 2011 referidos al tratamiento del acné. La búsqueda se realizó en MEDLINE (National Library of Medicine), PubMed, Current Contents, HomInform (Glasgow), listas de referencias y libros de texto. No se aplicaron restricciones de idiomas. Los términos de la búsqueda fueron «acné», «comedones», «vulgar», «tratamiento», «terapia», «retinoides», «isotretinoína», «peróxido de benzoilo», «ácido azelaico», «antibióticos», «dapsona», «láser», «terapias lumínicas», «vacunas» y «péptidos antimicrobianos».

Tratamiento del acné

Dada la escasez de estudios en este terreno, las recomendaciones terapéuticas se basan principalmente en opiniones de expertos, muchos de los cuales declaran conflictos de interés potencialmente significativos. Los tratamientos tradicionales comprenden retinoides tópicos, peróxido de benzoilo, ácido azeloico, antibióticos tópicos y sistémicos, isotretinoína sistémica y anticonceptivos combinados orales para las mujeres.

Retinoides

Retinoides tópicos

Estos tratamientos ayudan a eliminar comedones maduros, reducir la formación de microcomedones y ejercen efectos antiinflamatorios mediante diversos mecanismos como la disminución de receptores tipo toll, citoquinas y óxido nítrico. Su perfil de seguridad es aceptable, a diferencia del de los retinoides sistémicos; están contraindicados en el embarazo, y las mujeres que los reciben deben utilizar un método anticonceptivo efectivo. Los eventos adversos (EA) locales incluyen eritema, sequedad y prurito, que generalmente aparecen en las etapas tempranas del tratamiento. Su impacto varía según el vehículo, el tipo de piel, la frecuencia y modo de aplicación, el uso de humectantes y factores ambientales como la exposición al sol o la temperatura. No parecen provocar un empeoramiento temporal del acné.

Su amplia actividad anti-acné y su buen perfil de seguridad los convierten en el tratamiento de primera línea en las formas leves a moderadas de acné, especialmente en presencia de comedones, y también son útiles como terapia de mantenimiento y minimizan la posibilidad de recaídas.

Un metanálisis de 5 estudios multicéntricos, aleatorizados y enmascarados demostró que adapalene al 0.1% en gel era igual de efectivo que tretinoína al 0.025% en gel, pero menos irritante, por lo que debería preferirse frente a los retinoides.

Las combinaciones fijas de retinoides y antibióticos tópicos (especialmente clindamicina) y peróxido de benzoilo son más eficaces en términos de disminución de la cantidad de lesiones inflamatorias y no inflamatorias que los retinoides solos. Presentan un inicio de acción más precoz, seguramente por la mayor adhesión de los pacientes al tratamiento, y disminuyen el uso de antibióticos y el riesgo de resistencia del P. acnes.

La tecnología más reciente se abocó a lograr una penetración más eficiente de los retinoides en las capas de la piel o mayor estabilidad molecular para poder usar concentraciones más bajas de retinoides con mayor tolerabilidad pero igual eficacia. Estos nuevos sistemas de administración comprenden microesponjas, liposomas, nanemulsiones y aerosoles. Se elaboró una fórmula micronizada de tretinoína al 0.05% con una mejor entrega del fármaco, mejor tolerabilidad y eficacia equivalente. Las nanopartículas repletas de ácido retinoico representan otra opción interesante para disminuir la irritabilidad cutánea sin perder eficacia. El retinol tiene menos actividad biológica pero es mejor tolerado. Los productos combinados con retinol y sustancias antiinflamatorias y antibióticas pueden aumentar la actividad biológica del primero.

Isotretinoína

La isotretinoína es actualmente el fármaco más efectivo para el tratamiento del acné. Si bien no hay demasiados estudios, la experiencia clínica indica que las tasas de recaída después de su uso son las más bajas en relación con las otras opciones terapéuticas disponibles. Aunque muchas autoridades sugieren que la isotretinoína debería usarse en los casos de acné grave que no responde a tratamientos tópicos o antibióticos, actualmente se considera oportuno su uso como tratamiento de primera línea en el acné pápulo-pustuloso grave, nodular moderado y nodular/conglobata grave. Las razones que respaldan su uso incluyen su efectividad clínica, su capacidad para evitar las cicatrices y la rápida mejora de la calidad de vida del paciente.

Las dosis bajas de isotretinoína serían una opción terapéutica útil en los casos de acné moderado. Aún no están establecidas las dosis acumuladas necesarias para obtener una respuesta óptima y las tasas de recaída más bajas ni su papel en los casos de acné moderado temprano. Los EA asociados con el fármaco comprenden queilitis, sequedad de piel y mucosas, epistaxis, mayor riesgo de infecciones por Staphylococcus aureus, empeoramiento temporal de las lesiones, fotosensibilidad, mialgias, hiperlipidemia, pseudotumor cerebral y teratogenicidad. La asociación con el síndrome de intestino irritable es controvertida. En cuanto a su asociación con trastornos psicológicos, una revisión sistemática de 2007 sobre isotretinoína y depresión no halló indicios de que el uso del fármaco se asociase con un aumento de síntomas depresivos o depresión. Las indicaciones actuales sugieren que los pacientes con acné grave y antecedentes de intento de suicidio podrían recibir isotretinoína con los controles pertinentes, ya que puede evitar el daño físico y psicológico relacionado con el acné grave. Hay millones de personas tratadas en el mundo y diversos estudios demuestran la seguridad y los pocos EA de largo plazo asociados con la isotretinoína.

Antibióticos

Antibióticos tópicos

Aparentemente los antibióticos tópicos actúan directamente sobre la colonización con P. acnes y sus efectos proinflamatorios en la comedogénesis. Los más usados son clindamicina y eritromicina. Sin embargo, la aparición de resistencia destaca la importancia de restringir el uso de estos antibióticos. Dicha resistencia compromete el resultado del tratamiento y en la actualidad no se recomienda la monoterapia con antibióticos locales.

Antibióticos sistémicos

Si bien los antibióticos demostraron efectividad en cuanto a la cantidad de lesiones, en la mayoría de los casos no logran la curación. Su uso ha sido cuestionado por la posible aparición de resistencia, ya que se indican por periodos prolongados y en dosis bajas. Los más utilizados son las tetraciclinas, aunque hay pocos datos que respalden su superioridad por sobre otros. El uso de minociclina no parece estar justificado como tratamiento de primera línea por su perfil de seguridad. Las dosis no parecen ser relevantes en los resultados obtenidos.

El uso de antibióticos sistémicos debería evitarse por la aparición de resistencia, al igual que el tratamiento antibiótico tópico aislado. Otras recomendaciones incluyen medidas de control más estrictas para infecciones cruzadas y la combinación de cualquier antibiótico (sistémico o local) con antibacterianos de amplio espectro como el peróxido de benzoilo.

Si bien los macrólidos como la eritromicina son una opción en pacientes con alergia o intolerancia a tetraciclinas y pueden usarse durante el embarazo, hay pocos datos que respalden el uso de otros antibióticos orales como clindamicina, cotrimoxazol o quinolonas.

Peróxido de benzoilo

Este es un preparado de venta libre, seguro y efectivo, que reduce la cantidad de P. acnes mediante la supresión de su crecimiento sin el riesgo de aparición de resistencia. Se recomienda su uso en concentraciones bajas (2.5% o 5%), ya que resulta menos irritante y concentraciones mayores no parecen ser más efectivas. Como monoterapia resulta igual de efectivo que los antibióticos por vía oral y es más efectivo que la tretinoína tópica en las lesiones inflamatorias. Se considera el tratamiento de primera línea en los casos de acné leve a moderado, especialmente en las formas papulosas y pustulosas. Según diversos estudios su eficacia puede incrementarse mediante la combinación con retinoides tópicos, antibióticos (especialmente clindamicina y nadifloxacina) y aminas terciarias.

Acido azelaico

Este agente posee propiedades antimicrobianas y anticomedogénicas. En concentraciones de 15% o 20% su eficacia es menor que la del peróxido de benzoilo en términos de reducción de lesiones inflamatorias. Existen pocos estudios que lo comparen con adapalene, isotretinoína tópica o antibióticos tópicos. Su perfil de seguridad sería algo superior al de estos.

Dapsona tópica

El gel de dapsona al 5% resulta eficaz en la resolución de lesiones inflamatorias y no inflamatorias; es superior a placebo pero no hay comparaciones con otros tratamientos tópicos tradicionales. No se asocia con los riesgos hematológicos observados con la dapsona por vía oral. En cuanto a su seguridad, los estudios no demuestran acumulación de dapsona o N-acetil dapsona. El uso de dapsona en gel sería seguro en las personas con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Es una opción adecuada para los casos de acné leve a moderado.

Taurina bromamina

Es un producto de la taurina y el ácido hipobromoso, y posee propiedades antiinflamatorias y antibacterianas contra P. acnes y S. epidermidis. Los datos indican que puede usarse en forma tópica como tratamiento del acné, especialmente en los casos en que ya hay resistencia antibiótica, pero requieren de confirmación.

Peelings químicos

Los químicos más usados en estos procedimientos incluyen alfa-hidroxi-ácidos como el ácido glicólico y beta-hidroxi-ácidos como el ácido salicílico. Datos in vitro indican que el ácido glicólico inhibe el crecimiento del P. acnes y tiene un efecto bactericida sobre este. Hay pocos estudios sobre peelings en el tratamiento del acné, en su mayoría pequeños, no controlados y abiertos, pero sus resultados respaldan su uso. En ninguno se usaron comparadores.

Otros tratamientos tópicos

El ácido salicílico es exfoliante y está presente en diversos preparados de venta libre. En algunos casos se sugiere que su agregado a otras terapias mejoraría los resultados.

Un preparado de venta libre en forma de espuma emoliente con sulfacetamida sódica al 10% y sulfuro al 5% tiene propiedades humectantes y antimicrobianas contra el P. acnes in vitro, pero se requieren más estudios para confirmar su utilidad.

Un estudio reciente aportó datos positivos para el uso de resveratrol en el acné. Se trata de una fitoalexina natural con actividad contra el P. acnes y propiedades antiinflamatorias, producida por algunos espermatofitos.

Anticonceptivos orales

Todos los anticonceptivos orales combinados parecen ser efectivos en la reducción de las lesiones inflamatorias y no inflamatorias, pero no hay datos que respalden que el agregado de ciproterona adicional mejore los resultados. Si bien hay pocos estudios que comparen los anticonceptivos con otros tratamientos contra el acné, constituyen una excelente opción para las mujeres que requieren de anticoncepción.

Tratamientos ópticos (láser, fuentes de luz y terapia fotodinámica)

La terapia lumínica se fundamenta en que el P. acnes es capaz de sintetizar cromóforos, como porfirinas. Mientras que la luz azul puede inactivar el P. acnes, no penetra profundamente en la piel. Por otro lado, la luz roja, menos efectiva en la activación de las porfirinas, alcanza las glándulas sebáceas más profundas. Los láseres tienen la capacidad de concentrar luz coherente en un área menor. Hay pocas publicaciones sobre la eficacia de estos tratamientos. Los resultados referidos a la eficacia de la luz roja contra las lesiones inflamatorias respecto del placebo son controvertidos. La luz azul sería más efectiva que placebo contra las lesiones inflamatorias y totales. La combinación de ambas tendría efectos sinérgicos para la reducción de lesiones inflamatorias. Hay pocas pruebas de la eficacia de otros procedimientos con luz o láser para el tratamiento del acné.

La terapia fotodinámica implica el uso de ácido aminolevulínico, metilaminolevulínico u otros agentes fotosensibilizantes que aumentan el efecto de la terapia lumínica posterior. Su eficacia en el tratamiento del acné estaría relacionada con una reducción de la actividad de las glándulas sebáceas luego de la activación del fotosensibilizante. En los estudios parece más eficaz para las lesiones no inflamatorias.

Algunos estudios también respaldan los beneficios del uso de láser con diodo de 1 450 nm sobre las lesiones inflamatorias además de generar remisiones prolongadas.

Una plataforma neumática que combina presión de vacío con una fuente de luz de banda ancha resulta favorable en el tratamiento del acné leve a moderado y comedogénico. El vacío provoca una superficialización de las dianas dérmicas.

Las limitaciones de las terapias ópticas incluyen los EA, como dolor, eritema, edema, hiperpigmentación y erupciones pustulosas, y su alto costo.

Medicina complementaria y alternativa

No hay datos suficientes que avalen la efectividad de diversos tratamientos propuestos complementarios y alternativos como aloe vera, piridoxina, ácidos derivados de frutas, hierbas y otros.

Nutrición

Hay ciertos indicios de que una dieta con alto contenido calórico, determinados lácteos (especialmente leche) y azúcar refinado se asociaría con el acné, pero faltan estudios que confirmen dicha asociación.

Tratamientos prometedores

Entre estos se cuentan las vacunas con P. acnes muertos y basadas en sialidasas, los péptidos antimicrobianos (derivados de epinecidina y granulosina) y el ácido láurico (un ácido graso libre presente en diversos productos naturales).

Conclusiones

El tratamiento del acné aún constituye un desafío para los médicos, dada su patogenia compleja. La isotretinoína oral sigue siendo la terapia disponible más efectiva. La necesidad de nuevas opciones está determinada por las restricciones en su uso y la aparición de resistencia antibiótica del P. acnes.

Ref : DERMA.

Especialidad: Bibliografía - Dermatología