Uso de la Bivalirudina Durante la Angioplastia Coronaria en Pacientes con Diabetes Mellitus

• AUTOR : Gurm H, Sarembock I, Kereiakes D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Use of Bivalirudin during Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Diabetes Mellitus
• CITA : Journal of the American College of Cardiology 45(12):1932-1938, Jun 2005
• MICRO : Los autores analizaron el subgrupo de pacientes diabéticos del estudio REPLACE-2 y observaron que la bivalirudina con el empleo electivo de inhibidores de la GP IIb/IIIa es tan efectiva como el esquema combinado de estos últimos y heparina.

Recientemente, el estudio denominado Randomized Evaluation in Percutaneous Coronary Intervention Linking Angiomax to Reduced Clinical Events (REPLACE)-2 mostró que la bivalirudina y el uso electivo de inhibidores de la glucoproteína plaquetaria (GP) IIb/IIIa no resulta inferior a la heparina más estos inhibidores en pacientes sometidos a una angioplastia transluminal coronaria (ATC), electiva o de urgencia.

Los inhibidores de la GP IIb/IIIa (IGP) son beneficiosos en pacientes con diabetes; sin embargo, es importante confirmar que la eficacia y seguridad de la ATC en esta población no se vea comprometida por la estrategia antitrombótica basada en bivalirudina, en la cual los IGP se utilizan sólo en forma electiva.

Los autores evaluaron el subgrupo de pacientes con diabetes incluidos en el estudio REPLACE-2 para investigar alguna posible diferencia en la evolución a corto y largo plazo con la utilización de los 2 tratamientos anticoagulantes. Para establecer si los adelantos en la atención médica mejoraron el perfil de alto riesgo asociado con la diabetes luego de la ATC también compararon la evolución de pacientes diabéticos y no diabéticos.

Material y métodos

El REPLACE-2 fue un estudio a doble ciego que aleatorizó 6 010 pacientes en quienes se llevó a cabo ATC electiva o de urgencia a recibir bivalirudina más empleo electivo de IGP o heparina más uso fijo de IGP. El punto de valoración primario fue la combinación de muerte, infarto agudo de miocardio (IAM), isquemia que requirió revascularización de urgencia o sangrado mayor.

Se excluyeron los pacientes con ATC por IAM, los que requerían tratamiento anticoagulante permanente o los que habían sido tratados con heparina no fraccionada dentro de las 6 horas, heparina de bajo peso molecular dentro de las 8 horas, bivalirudina dentro de las 24 horas, abciximab dentro de los 7 días y eptifibatide o tirofibán dentro de las 12 horas previas a la aleatorización.

Resultados

Se incluyeron 1 624 pacientes con diabetes y 4 368 no diabéticos. Los primeros tuvieron mayor edad, más peso corporal, fueron más mujeres y más pacientes con antecedentes de revascularización coronaria, hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca congestiva. Entre éstos, resultó menos probable encontrar el antecedente de tabaquismo.

No se observó diferencia en la mortalidad a los 30 días entre ambos grupos de pacientes, mientras que en los no diabéticos fue mayor la incidencia de IAM y revascularización de urgencia. Los pacientes con diabetes presentaron mayor frecuencia de revascularización del vaso tratado a los 6 meses.

A pesar de la mejor o equivalente evolución temprana en los sujetos con diabetes, se observó un incremento del riesgo de muerte con una supervivencia significativamente inferior a los 6 meses, que se hizo más evidente al año de seguimiento.

No hubo diferencias en las características basales entre los pacientes con diabetes. No se observó diferencia en la incidencia de muerte temprana, IAM, revascularización de urgencia o cualquiera de los puntos de valoración combinados entre los sujetos con y sin diabetes incluidos en los 2 grupos. Tampoco se observaron diferencias significativas a los 6 meses en la incidencia de revascularización del vaso tratado entre los pacientes con diabetes aleatorizados a bivalirudina en comparación con los tratados con IGP, ni en la supervivencia al año.

No se observaron diferencias significativas en la incidencia de sangrado mayor entre los sujetos diabéticos y no diabéticos. Hubo una interacción limítrofe significativa entre los pacientes diabéticos y el tratamiento aleatorio respecto del sangrado. Entre estos pacientes se observó sangrado mayor en el 3.3% de aquellos aleatorizados al grupo bivalirudina y el 3% de los que recibieron IGP; mientras que en el grupo de los sujetos no diabéticos, esto ocurrió en el 2.14% del grupo bivalirudina comparado con el 4.42% del grupo IGP. Se registraron menos episodios de sangrado menor en el grupo bivalirudina tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos. La necesidad de transfusión fue baja en ambas ramas de tratamiento y la trombocitopenia fue menos frecuente en el grupo bivalirudina.

Discusión

En opinión de los autores, este estudio corrobora informaciones previas en el sentido de que los pacientes con diabetes, en comparación con quienes no padecen esta enfermedad, tienen una evolución a corto plazo similar luego de la ATC, pero una mayor mortalidad importante a largo plazo. En el estudio REPLACE-2, los sujetos con diabetes no mostraron diferencias en la evolución a corto plazo, en tanto que la mortalidad al año fue significativamente elevada. Sin embargo, dentro del grupo de pacientes con diabetes no se observaron diferencias en los eventos isquémicos, necesidad de revascularización o supervivencia al año entre quienes recibieron bivalirudina y uso electivo de IGP o heparina más uso rutinario de IGP.

El papel de los IGP en pacientes diabéticos se ha investigado en varios artículos luego de la publicación de un análisis combinado de 3 estudios con abciximab. Se informó que este fármaco redujo la mortalidad. En el Evaluation of Platelet IIb/IIIa Inhibitor for Stenting Trial (EPISTENT) la terapia con abciximab estuvo asociada con menor necesidad de revascularización del vaso tratado o combinación de muerte e IAM. Sin embargo, el efecto del abciximab sobre la reestenosis no se pudo confirmar en el grupo total de pacientes en los estudios Evaluation of ReoPro and Stenting to Eliminate Restenosis (ERASER) y Diabetes Abciximab Stent Evaluation (DANTE).

Un metaanálisis de 6 estudios mostró una reducción significativa en la mortalidad con el empleo intravenoso de IGP en pacientes diabéticos con síndromes coronarios agudos.

En base a estos datos, se ha aconsejado la utilización de IGP en todos los sujetos con diabetes a los que se les vaya a realizar una ATC. Recientemente, esta hipótesis se investigó en el estudio Is Abciximab a Superior Way to Eliminate Elevated Thrombotic Risk in Diabetics (ISAR-SWEET), en donde no se observó diferencia en la mortalidad cercana al procedimiento, IAM, revascularización de urgencia o en el punto de valoración primario de muerte e IAM al año, en pacientes aleatorizados a abciximab o placebo.

El estudio REPLACE-2 concluyó que la bivalirudina con uso electivo de IGP no es inferior a la heparina más estos inhibidores en forma rutinaria en pacientes a los que se planea realizar una ATC.

En opinión de los autores, este estudio brinda evidencia extra respecto de la eficacia de la bivalirudina en pacientes diabéticos en quienes se realiza ATC. No sólo no se observó diferencia en la evolución a corto plazo entre los pacientes diabéticos en ambos grupos de tratamiento, sino que aquellos tratados con bivalirudina tuvieron mejor supervivencia al año del seguimiento (aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa).

No se conoce la base biológica del efecto protector a largo plazo de los IGP en los pacientes diabéticos. Los mecanismos posibles incluyen la estabilización de la placa, la inhibición de los mediadores inflamatorios, la reducción de la embolización distal y una disminución de la respuesta inflamatoria a la lesión vascular. Debido a que no se cuenta con información acerca de si la bivalirudina, como un inhibidor directo de la trombina, tiene esos efectos, la evolución similar con esas 2 estrategias no se puede explicar completamente. Si bien es posible que los adelantos en los procedimientos técnicos y en los cuidados médicos que se produjeron en la década pasada puedan haber reducido los beneficios adicionales en la supervivencia a largo plazo de los IGP, también es posible que la estrategia de bivalirudina más el empleo electivo de IGP brinde un efecto protector parecido en el sitio donde se realizó una ATC, lo que explicaría una supervivencia similar en ambos grupos.

Los autores no encontraron ninguna reducción en la incidencia de sangrado mayor o la necesidad de transfusiones en pacientes diabéticos tratados con bivalirudina. Esto puede relacionarse con el bajo número de eventos y la falta de poder estadístico. La incidencia de sangrado mayor en el grupo bivalirudina fue similar entre los pacientes diabéticos y los no diabéticos, y fue marcadamente más alta entre los sujetos no diabéticos tratados con IGP. Estos resultados están basados en un análisis retrospectivo de información recolectada en forma prospectiva y por eso tienen la tendencia a padecer las limitaciones inherentes a tales estudios. Como los pacientes con IAM e isquemia en evolución se excluyeron del REPLACE-2, los resultados de esta investigación no pueden extenderse a ese subgrupo.

Debido al pequeño número de eventos y a los múltiples tratamientos antidiabéticos no fue posible un estudio de asociación de terapia antidiabética con los criterios de valoración a corto y largo plazo. Este estudio no tuvo el poder estadístico suficiente para demostrar superioridad o no inferioridad de un tratamiento respecto de otro en pacientes diabéticos. Sin embargo, los datos sí aseguran que la terapia con bivalirudina más IGP electivos no ocasiona aumento en la mortalidad.

Conclusiones

La diabetes permanece como un desafío mayor de los sistemas de salud y los pacientes diabéticos luego de la ATC tienen peor evolución. La estrategia de la utilización de bivalirudina con uso electivo de IGP en estos pacientes es tan efectiva como la combinación de heparina más el uso rutinario de IGP.

Especialidad: Bibliografía