Variaciones Cíclicas y Circadianas en los Eventos Cardiovasculares

• AUTOR : Elliot WJ
• TITULO ORIGINAL : Cyclic and Circadian Variations in Cardiovascular Events
• CITA : American Journal of Hypertension 14(9):291-295, Sep 2001
• MICRO : El exceso de riesgo cardiovascular con un neto patrón circadiano, más marcado en la mañana, es un objetivo interesante para la aplicación de intervenciones terapéuticas.

Muchos fenómenos biológicos muestran fluctuaciones periódicas, regulares y predecibles. En medicina, el patrón repetitivo de riesgo bajo y alto también es frecuente en muchas patologías. Por ejemplo, el sangrado gastrointestinal es más común en primavera y otoño; el consumo de alcohol en muchos países es más frecuente durante los fines de semana. Sin embargo, la patología que tal vez presenta mayor variación circadiana (en un período de 24 horas) es la enfermedad asmática. De hecho existe una diferencia de casi 300 veces en el riesgo de exacerbación asmática aguda entre las 2 y 4 (pico máximo) y las 10 y 12 de la mañana (momento de menor frecuencia de crisis).

Datos recientemente publicados indican que muchos eventos cardiovasculares comunes también presentan fluctuaciones periódicas y reproducibles. Un estudio de 222 265 fallecimientos en el condado de Los Angeles entre 1985 y 1996 mostró un riesgo significativamente más alto (33%) de muerte cardíaca en diciembre y enero, posiblemente en relación con el mayor consumo de alcohol y la mayor ingesta a causa de las fiestas tradicionales de esa época. Estos datos de California del Sur no presentaban factores de confusión con respecto a modificaciones en la temperatura, un elemento que previamente había sido involucrado en el incremento invernal de la mortalidad cardíaca observado en regiones con variaciones climáticas más amplias. Por su parte, una investigación analizó datos del National Death Index (un registro de todas las muertes en los Estados Unidos) desde 1973 a 1988 para determinar si la mortalidad de cualquier etiología es más común en algún momento específico del mes. Se observó un incremento aproximado del 15% en el número de fallecimientos a principios de mes, en comparación con el último día del mes anterior. Los autores del trabajo atribuyeron el fenómeno a un posible mayor consumo de cocaína y otras drogas. Sin embargo, también notaron un incremento semejante en las muertes cardíacas en el primer día del mes, tal vez como consecuencia de interrupción en el tratamiento farmacológico. De hecho, se vio que las farmacias vendían más medicamentos entre el segundo y el sexto día del mes y se sabe que en enfermos con hipertensión o insuficiencia cardíaca, la falta de betabloqueantes, clonidina o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina se asocia con aumento de la mortalidad a corto plazo.

Por su parte, un análisis de la mortalidad por ataques cardíacos en Dessau, Alemania, mostró entre trabajadores un aumento sustancial del 30% de ataques cardíacos los días lunes. Lo mismo se observó en una investigación realizada en Escocia entre 1986 y 1995. El retiro parecería ser la forma más eficaz para evitar este aumento en el número de fallecimientos este día de la semana ya que las personas de edad avanzada y los sujetos jubilados, tanto en Alemania como en Escocia, sufren sus episodios cardíacos con una distribución más pareja en el transcurso de la semana.

Un metaanálisis reciente puso de manifiesto el exceso de muertes que se producen en las primeras horas del día. A pesar del intenso esfuerzo al respecto, la enfermedad cardiovascular sigue siendo la principal causa de muerte en los Estados Unidos. Una revisión de 29 estudios que abarcó 83 929 sujetos encontró un incremento considerable del 40% en los síntomas cardíacos entre las 6 de la mañana y las 12 del mediodía. Un metaanálisis similar de muerte súbita de 19 estudios en 19 390 individuos halló un exceso de riesgo de muerte del 29% entre las 6 de la mañana y las 12 del mediodía. Lo mismo se encontró en una investigación sobre accidente cerebrovascular (ACV) en 11 618 enfermos (49% más de riesgo entre las 6 y las 12 del mediodía). Un análisis por subgrupo de ACV reveló el mismo patrón en pacientes con ACV isquémico, hemorrágico, transitorio o de cualquier etiología.

Por su parte una investigación basada en las llamadas al servicio de emergencia «911» de Houston, Texas (n: 1 019) reveló que aunque el pico se producía entre las 13 y las 13:59 había un incremento significativo en las llamadas a partir de las 7 horas. Un estudio similar de 3 471 llamadas a servicios médicos de emergencia en 7 ciudades de Bélgica entre 1983 y 1990 mostró un incremento sustancial durante las horas de la mañana en las llamadas motivadas por eventos cardíacos; las emergencias no cardiológicas no mostraron un pico semejante.

La angina de pecho también muestra un fuerte patrón circadiano, con un incremento notable durante las horas de la mañana. Una de las publicaciones más importantes al respecto reveló que el 64% de los episodios isquémicos se produce entre las 8 y las 20 horas. La relación entre el incremento matutino de la frecuencia cardíaca, la presión arterial sistólica (PAS) y la isquemia de miocardio sintomática y silenciosa también se constató en un artículo publicado por Deedwania y Nelson. El mismo fenómeno se observó durante la fase de lavado en una investigación de varias drogas antianginosas, al igual que en los enfermos asignados a placebo durante las 8 semanas de estudio.

Uno de los paralelismos más obvios e interesantes se constata entre la elevación matutina de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca en sujetos normotensos, y en hipertensos no medicados que duermen esencialmente entre las 12 de la noche y las 6 de la mañana. Los primeros estudios con monitoreo intraarterial de la presión mostraron aproximadamente 15% a 20% de incremento de la PAS, 10% a 15% de elevación en la presión arterial diastólica y un aumento del 10% al 20% en la frecuencia cardíaca, datos que han sido recientemente corroborados en un metaanálisis de estudios no invasivos. Los hallazgos en conjunto revelan que, con excepción de las personas de edad avanzada, la caída normal nocturna en la presión arterial es de alrededor del 10% al 20%. Es posible que el incremento en el nivel de cortisol y catecolaminas en plasma así como en la agregabilidad de las plaquetas contribuyan con el aumento matutino en el riesgo cardiovascular.

Varios estudios evaluaron el efecto del despertar y del momento en el que tiene lugar. Un estudio de 94 muertes súbitas en Massachusetts reveló un riesgo significativamente más alto (odds ratio, OR de 2.6) de morir en el transcurso de las 3 primeras horas que siguen al despertar, en comparación con las horas del sueño. Un punto de particular interés en este sentido tiene que ver con las personas que trabajan por la noche y que duermen durante el día. Ahora se sabe que tanto los trabajadores diurnos como los nocturnos tienen un patrón circadiano similar de presión arterial y de frecuencia cardíaca, salvo que en los sujetos que trabajan por la noche, este patrón se desvía por las horas en que el sueño se demora. Un ejemplo ilustrativo está dado por los empleados de panadería; los individuos que hornean durante la noche tienen una «elevación matutina» en la presión arterial cuando se levantan, alrededor de 8 horas más tarde que sus compañeros que llegan a la panadería cerca de las 7 de la mañana para vender los productos. Esta observación pone de manifiesto que el «incremento matutino» en la presión arterial, en la frecuencia cardíaca y en otros parámetros fisiológicos ocurre en concordancia con el momento del despertar más que con horas específicas del día.

Otro punto a considerar es el de los empleados que trabajan horas extra o fuera del horario habitual de 9 a 17. El Nurses’ Health Study es la investigación más amplia que existe en este sentido: incluyó casi 80 000 participantes (59% de los cuales trabajaba al menos ocasionalmente por la noche) que brindaron información acerca de los hábitos laborales y eventos cardiovasculares. En general, las tareas nocturnas se asociaron con un incremento significativo (del 38%) del riesgo de eventos coronarios; asimismo, se registró una relación dosis-respuesta sustancial ya que los trabajadores con actividad nocturna de más de 6 horas presentaron el riesgo más alto mientras que aquellos que habían pasado 15 años o más en este tipo de actividad no tenían un aumento considerable del riesgo (cabe considerar, sin embargo, la posibilidad de sesgo por escaso número de enfermos en dicho grupo, aclaran los autores). Además, en muchos hospitales, los enfermeros que trabajan por la noche representan un grupo particular ya que suelen ser más sedentarios, estar más aislados desde el punto de vista social y a menudo son fumadores. Aún es incierto si los empleados nocturnos tienen más riesgo de eventos cardiovasculares cuando se levantan.

En conclusión, los datos en conjunto indican que muchos episodios cardiovasculares muestran un patrón cíclico con períodos estacionales, mensuales, semanales y diurnos. Más aun, existe un patrón circadiano reproducible en la incidencia de muerte por eventos cardiovasculares, por infarto de miocardio, por isquemia cardíaca y por accidente cerebrovascular; la mayoría de ellos tiene lugar en el transcurso de las primeras horas luego de despertar.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica